市醫(yī)療保障局

　　目前，我市“雙通道”管理藥品中共有特定藥品211種（其中部分藥品根據(jù)不同適應(yīng)癥進(jìn)行了拆分），在【熱點(diǎn)問答】特藥熱點(diǎn)問答之一：申請(qǐng)流程中，我們向大家介紹了待遇認(rèn)定所需要的手續(xù)，那么待遇認(rèn)定通過之后，參保人可以享受到什么樣的待遇呢？

　　參保人員在國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)院門診和定點(diǎn)藥店使用特定藥品的，不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)?；鹬Ц?，實(shí)施與門特一致的基金支付比例和保障層次。相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。

　　特定藥品中諾西那生鈉注射液與利司撲蘭口服溶液用散的個(gè)人先行自付比例為12%，阿加糖酶α注射用濃溶液的個(gè)人先行自付比例為17%。其他特定藥品的個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為25%，個(gè)人先行自付后其余部分納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)?；鹬Ц侗壤郝毠めt(yī)保在職人員、退休人員和中華人民共和國(guó)成立前老工人分別為97%、98.5%、99.1%，居民醫(yī)保為90%。個(gè)人自付部分可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付。

　　舉個(gè)例子：假設(shè)在職職工于某已有某一種門診特定藥品的備案登記，在無(wú)錫大市內(nèi)約定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買該藥，藥品總價(jià)為5000元。那么基金可支付5000*（1-25%）*97%=3637.5元，于某個(gè)人承擔(dān)1362.5元，該費(fèi)用在個(gè)人賬戶有余額的情況下可由個(gè)人賬戶支付，不足時(shí)可由個(gè)人現(xiàn)金支付。其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用還可按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。

　　若在異地購(gòu)買“雙通道”特定藥品未能實(shí)現(xiàn)直接劃卡，如何報(bào)銷呢？

　　參保人員確因病情需要，已辦理完成待遇認(rèn)定手續(xù)的，在異地自費(fèi)購(gòu)買“三定”管理藥品，參保人需提供無(wú)錫市國(guó)談藥便民卡、收費(fèi)票據(jù)、用藥記錄、門診病歷或出院小結(jié)、住院或門急診費(fèi)用清單、醫(yī)生處方等相關(guān)資料以及醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡，經(jīng)我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定報(bào)銷。根據(jù)異地就醫(yī)備案類別：長(zhǎng)期異地就醫(yī)以及經(jīng)本地有資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，報(bào)銷比例不降低；自主轉(zhuǎn)外或未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。

　　“雙通道”管理藥品范圍根據(jù)省醫(yī)保部門的統(tǒng)一要求及時(shí)更新，參保人員可以關(guān)注宜興醫(yī)保微信公眾號(hào)以及宜興市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站了解“雙通道”藥品變化情況。

　　無(wú)錫市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)2023年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地有關(guān)工作的通知

各市（縣）醫(yī)療保障局，國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號(hào)）以及江蘇省醫(yī)療保障局、江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于執(zhí)行〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕57號(hào)）要求，扎實(shí)推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談藥”）落地使用，同步調(diào)整完善我市“雙通道”管理機(jī)制，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、更新國(guó)談藥“雙通道”管理藥品范圍

　　按照省統(tǒng)一要求，2023年國(guó)家談判新增的71個(gè)國(guó)談藥（含競(jìng)價(jià)藥品）納入雙通道管理藥品范圍，同步更新我市特定藥品及專項(xiàng)藥品名錄（詳見附件1、2）。對(duì)本次調(diào)出醫(yī)保目錄的藥品艾爾巴韋格拉瑞韋片，同步調(diào)出特定藥品。

　　二、完善特定藥品分類支付政策

　　對(duì)特定藥品按照適應(yīng)癥和醫(yī)保限定支付范圍進(jìn)行分類管理，抗癌藥不設(shè)基金支付上限，與阿瑞匹坦注射液、拓培非格司亭注射液納入門診特殊病惡性腫瘤病種保障范圍；其他藥品按照病種歸類，設(shè)置同一病種門診可報(bào)銷的藥品總費(fèi)用年度限額或限定支付劑量，具體見附件1。

　　三、扎實(shí)推進(jìn)國(guó)談藥進(jìn)院

　　按照《江蘇省醫(yī)療保障條例》和相關(guān)文件精神，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)談藥配備使用的主體責(zé)任，按照臨床需求，做到“應(yīng)配盡配、應(yīng)采盡采”，切實(shí)提高談判藥品的可及性。對(duì)于在院內(nèi)直接結(jié)算使用特定藥品的病例，不納入醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)率考核。國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)院在門特病種保障以及住院期間直接結(jié)算特定藥品及單獨(dú)支付藥品的，不納入該院總額管理，實(shí)行單列結(jié)算。對(duì)于特定藥品中非單獨(dú)支付的注射劑，院內(nèi)處方流轉(zhuǎn)至國(guó)談藥定點(diǎn)藥店結(jié)算的，納入處方醫(yī)院的住院醫(yī)?？傤~管理。

　　四、執(zhí)行時(shí)間和要求

　　本通知自2024年1月1日起執(zhí)行。在本通知印發(fā)之前所發(fā)生的個(gè)人合規(guī)購(gòu)藥費(fèi)用，符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》和本通知用藥管理規(guī)定的，可到各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。以前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。江陰市、宜興市按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：1.特定藥品名錄.pdf

　　           2.專項(xiàng)藥品名錄.pdf

　　無(wú)錫市醫(yī)療保障局

　　2024年1月31日