市醫(yī)療保障局

　　目前，我市“雙通道”管理藥品中共有特定藥品211種（其中部分藥品根據(jù)不同適應(yīng)癥進(jìn)行了拆分），在【熱點(diǎn)問答】特藥熱點(diǎn)問答之一：申請流程中，我們向大家介紹了待遇認(rèn)定所需要的手續(xù)，那么待遇認(rèn)定通過之后，參保人可以享受到什么樣的待遇呢？

　　參保人員在國談藥定點(diǎn)醫(yī)院門診和定點(diǎn)藥店使用特定藥品的，不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)保基金支付，實(shí)施與門特一致的基金支付比例和保障層次。相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。

　　特定藥品中諾西那生鈉注射液與利司撲蘭口服溶液用散的個人先行自付比例為12%，阿加糖酶α注射用濃溶液的個人先行自付比例為17%。其他特定藥品的個人先行自付比例統(tǒng)一為25%，個人先行自付后其余部分納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)?；鹬Ц侗壤郝毠めt(yī)保在職人員、退休人員和中華人民共和國成立前老工人分別為97%、98.5%、99.1%，居民醫(yī)保為90%。個人自付部分可以使用醫(yī)保個人賬戶余額支付。

　　舉個例子：假設(shè)在職職工于某已有某一種門診特定藥品的備案登記，在無錫大市內(nèi)約定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購買該藥，藥品總價為5000元。那么基金可支付5000*（1-25%）*97%=3637.5元，于某個人承擔(dān)1362.5元，該費(fèi)用在個人賬戶有余額的情況下可由個人賬戶支付，不足時可由個人現(xiàn)金支付。其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用還可按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。

　　若在異地購買“雙通道”特定藥品未能實(shí)現(xiàn)直接劃卡，如何報銷呢？

　　參保人員確因病情需要，已辦理完成待遇認(rèn)定手續(xù)的，在異地自費(fèi)購買“三定”管理藥品，參保人需提供無錫市國談藥便民卡、收費(fèi)票據(jù)、用藥記錄、門診病歷或出院小結(jié)、住院或門急診費(fèi)用清單、醫(yī)生處方等相關(guān)資料以及醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡，經(jīng)我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定報銷。根據(jù)異地就醫(yī)備案類別：長期異地就醫(yī)以及經(jīng)本地有資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，報銷比例不降低；自主轉(zhuǎn)外或未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，報銷比例降低20個百分點(diǎn)。

　　“雙通道”管理藥品范圍根據(jù)省醫(yī)保部門的統(tǒng)一要求及時更新，參保人員可以關(guān)注宜興醫(yī)保微信公眾號以及宜興市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站了解“雙通道”藥品變化情況。

　　無錫市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)2023年國家醫(yī)保談判藥品落地有關(guān)工作的通知

各市（縣）醫(yī)療保障局，國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局、人力資源和社會保障部《關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號）以及江蘇省醫(yī)療保障局、江蘇省人力資源和社會保障廳《關(guān)于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕57號）要求，扎實(shí)推動國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）落地使用，同步調(diào)整完善我市“雙通道”管理機(jī)制，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、更新國談藥“雙通道”管理藥品范圍

　　按照省統(tǒng)一要求，2023年國家談判新增的71個國談藥（含競價藥品）納入雙通道管理藥品范圍，同步更新我市特定藥品及專項(xiàng)藥品名錄（詳見附件1、2）。對本次調(diào)出醫(yī)保目錄的藥品艾爾巴韋格拉瑞韋片，同步調(diào)出特定藥品。

　　二、完善特定藥品分類支付政策

　　對特定藥品按照適應(yīng)癥和醫(yī)保限定支付范圍進(jìn)行分類管理，抗癌藥不設(shè)基金支付上限，與阿瑞匹坦注射液、拓培非格司亭注射液納入門診特殊病惡性腫瘤病種保障范圍；其他藥品按照病種歸類，設(shè)置同一病種門診可報銷的藥品總費(fèi)用年度限額或限定支付劑量，具體見附件1。

　　三、扎實(shí)推進(jìn)國談藥進(jìn)院

　　按照《江蘇省醫(yī)療保障條例》和相關(guān)文件精神，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)國談藥配備使用的主體責(zé)任，按照臨床需求，做到“應(yīng)配盡配、應(yīng)采盡采”，切實(shí)提高談判藥品的可及性。對于在院內(nèi)直接結(jié)算使用特定藥品的病例，不納入醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)率考核。國談藥定點(diǎn)醫(yī)院在門特病種保障以及住院期間直接結(jié)算特定藥品及單獨(dú)支付藥品的，不納入該院總額管理，實(shí)行單列結(jié)算。對于特定藥品中非單獨(dú)支付的注射劑，院內(nèi)處方流轉(zhuǎn)至國談藥定點(diǎn)藥店結(jié)算的，納入處方醫(yī)院的住院醫(yī)保總額管理。

　　四、執(zhí)行時間和要求

　　本通知自2024年1月1日起執(zhí)行。在本通知印發(fā)之前所發(fā)生的個人合規(guī)購藥費(fèi)用，符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）》和本通知用藥管理規(guī)定的，可到各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。以前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。江陰市、宜興市按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：1.特定藥品名錄.pdf

　　           2.專項(xiàng)藥品名錄.pdf

　　無錫市醫(yī)療保障局

　　2024年1月31日