2024年宜興市醫(yī)療保障工作要點

　　2024年，宜興市醫(yī)療保障工作的總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平總書記關于江蘇工作重要講話重要指示精神和對醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，認真落實全省醫(yī)保工作會議和中共宜興市委十四屆六次全會精神，堅持穩(wěn)中求進工作總基調，持續(xù)貫徹落實醫(yī)保制度、全面深化醫(yī)保改革、不斷提升精細管理服務、扎實推進數據提質賦能，奮力推動宜興醫(yī)保高質量發(fā)展，以實際行動和實際成效助力中國式現(xiàn)代化宜興新實踐。

　　一、推動全民參保應保盡保。深入實施全民參保計劃，挖掘目標人群，推進新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保，做好常態(tài)化參保宣傳提醒工作，全面高效做好居民醫(yī)保集中征繳工作，推動全民參保應保盡保。持續(xù)優(yōu)化參保服務，協(xié)同稅務等部門持續(xù)推動“統(tǒng)模式”改革落實。加強部門數據信息共享，推動實現(xiàn)參保“一人一檔”。嚴格落實上級部門制定的醫(yī)保參保經辦管理流程，不斷規(guī)范參保經辦服務。

　　二、健全完善多層次醫(yī)保體系。全面貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度。按上級工作部署落實統(tǒng)一規(guī)范的職工大病保險制度?？茖W謀劃、積極配合做好2024年“3610行動”，落實防范化解因病致貧返貧長效機制，規(guī)范統(tǒng)一救助對象編碼，提升精準救助水平。推進多層次醫(yī)療保障體系健全完善，做好省市普惠型商業(yè)健康保險項目宣傳推廣工作。進一步推進長期護理保險失能等級評估及經辦流程優(yōu)化工作，深入推進“錫心醫(yī)養(yǎng)”社區(qū)居家“332”服務工作，大力推行長護險居家護理、家庭醫(yī)生簽約、家庭病床等上門服務，推動社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)服務工作健康發(fā)展。按照統(tǒng)一部署，穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保門診共濟保障改革。

　　三、持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。完成 DRG支付方式改革三年行動計劃目標任務。落實全省統(tǒng)一的 DRG付費分組政策，配合研究制定康復病例復合付費政策。深化 DRG功能模塊應用，開展病組（種）費用結構分析。優(yōu)化完善DRG核心要素動態(tài)調整和特例單議機制，落實急危重癥DRG分組付費、康復病例復合付費、中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費等復合付費政策，協(xié)同推進緊密型縣域醫(yī)共體建設和分級診療體系建設，支持公立醫(yī)療機構高質量發(fā)展。配合完善與門診共濟保障相適應的門診醫(yī)保支付方式改革，組織落實配套結算辦法。

　　四、深入推進醫(yī)藥招采改革。推進國家、省組織集中帶量采購成果落地落實、擴面提質，加強集中帶量采購監(jiān)測分析，促進集中帶量采購規(guī)范化、常態(tài)化、制度化。加強陽光采購考核，實施藥品、醫(yī)用耗材專項預算和招采專項評價，推動定點公立醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材在省平臺陽光采購、公開交易、應采盡采。年底實現(xiàn)國家和省級集采藥品品種數累計不少于550個，耗材品種數不少于30個。

　　五、深化醫(yī)療服務價格改革。高質量完成年度醫(yī)療服務價格調整。做好宜興市中醫(yī)醫(yī)院升級（三級甲等）后醫(yī)療服務項目價格相應調整三類醫(yī)院價格收費工作。督促全市二級公立醫(yī)療機構做好網采率達標工作，重點關注三級公立醫(yī)療機構對接質量，同步帶動二級公立醫(yī)療機構聯(lián)網對接，全力提升藥品醫(yī)用耗材網采率水平。

　　六、大力促進基金常態(tài)化監(jiān)管。強化運用全省統(tǒng)一的智能監(jiān)管系統(tǒng)，推進日常監(jiān)管常態(tài)化，落實日常審核全覆蓋。貫穿全年開展打擊欺詐騙保專項整治工作，梳理上級下發(fā)的監(jiān)督檢查專項問題清單，聚焦基因檢測、中醫(yī)理療等重點領域、重點藥品耗材等，督促定點醫(yī)療機構自查自糾，并組織開展專項監(jiān)督檢查。開展基金監(jiān)管集中宣傳月系列活動，加大醫(yī)保典型案例曝光力度。貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障條例》及配套政策措施等，配合做好落實情況執(zhí)法檢查；嚴格落實行政執(zhí)法“三項制度”和重大行政決策程序。發(fā)揮醫(yī)保基金綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度優(yōu)勢，加強部門間的數據共享和監(jiān)測分析，做好行紀、行刑、行政與司法等銜接工作，強化案件線索通報。加強舉報線索管理，對上級移交的線索及時調查處理，提高辦結質量。

　　七、扎實提升醫(yī)保基金精細化管理水平。加強基金預算管理，全面落實醫(yī)?；鹂傤~管理，實施集體協(xié)商談判，科學下達新年度總額指標。嚴格執(zhí)行基金收支預算，堅持適度從緊原則，細致做好年度基金清算，提高基金管理的科學性和精準性，繼續(xù)加強基金收支的日常運行情況分析。加強基金運行監(jiān)測分析，定期對醫(yī)療機構基金使用情況、就診人次、次均費用等指標進行統(tǒng)計匯總和分析研判，建立風險預警機制，科學研判基金運行趨勢，及時對基金使用風險進行提醒和處理。

　　八、全面加強醫(yī)保信息化標準化建設。推進18項醫(yī)保業(yè)務編碼全面落地，持續(xù)做好數據治理工作。加快推進“三電子兩支付”落地，大力推進醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）全流程應用，加快電子處方流轉和醫(yī)療收費電子結算憑證應用，平臺建設和推廣，扎實推進移動支付、刷臉支付、信用支付等便民服務功能應用，為群眾就醫(yī)購藥提供更多便利。加強平臺安全運維管理，抓好終端接入和域名訪問安全管理工作，筑牢數據和網絡安全防線，全面提升風險防控能力。深入推進智慧醫(yī)保建設，優(yōu)化網辦、掌辦、自助辦渠道，進一步提升醫(yī)保業(yè)務辦理體驗。按照省市兩級信息化工作安排，穩(wěn)步推進系統(tǒng)改造和信息化項目建設，不斷提升醫(yī)保信息化水平。

　　九、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保公共服務。全面落實《全國醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單》要求，進一步優(yōu)化服務流程，壓縮辦事環(huán)節(jié)，精簡申報材料，推動更多業(yè)務實現(xiàn)掌上辦、網上辦、就近辦。按照統(tǒng)一部署，認真落實無錫大市范圍內醫(yī)保業(yè)務線下無差別受理，研究推進“省內通辦”實施路徑，持續(xù)完善異地就醫(yī)服務管理。做好出生、退休、死亡、醫(yī)療費用報銷等“一件事”辦理，進一步提高群眾辦事的便捷度、體驗度。推進“醫(yī)保服務站”建設，促進醫(yī)保經辦向醫(yī)療機構延伸，力爭實現(xiàn)二級以上醫(yī)療機構全覆蓋，進一步提高參保群眾辦事的便捷度。深入推進“15分鐘醫(yī)保服務圈”示范點和村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務點建設，開展窗口服務質效提升行動，提升窗口標準化規(guī)范化水平，確保全市示范點和服務點常態(tài)有效運行。注重加強基層醫(yī)保經辦服務能力建設，常態(tài)化開展下沉業(yè)務培訓，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)推廣運用OCR系統(tǒng)，進一步提升醫(yī)療費用報銷的經辦效率。

　　十、切實加強醫(yī)保協(xié)議管理。貫徹落實《醫(yī)療機構醫(yī)保定點管理實施細則》和國家、省、無錫市加強醫(yī)保協(xié)議管理的要求，強化協(xié)議全流程管理，做好兩定準入的隨時申請、限時辦結工作。根據上級要求實時更新三目錄、嚴格落實“國談藥”雙通道政策。加強對特藥責任醫(yī)師的管理，嚴防出現(xiàn)“重用輕管、醫(yī)保兜底、無責任壓力”等情況發(fā)生。

　　十一、全面加強黨的建設。加強政治機關建設，打牢堅定擁護“兩個確立”、堅決做到“兩個維護”政治根基。持續(xù)鞏固主題教育成果，深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想。落實全面從嚴治黨政治責任，深入推進模范機關建設和系統(tǒng)行風建設，增強黨組織政治功能和組織功能，嚴格落實意識形態(tài)工作責任。貫徹落實中央八項規(guī)定，持續(xù)深化糾治“四風”。加強全市醫(yī)保系統(tǒng)業(yè)務培訓，廣泛開展崗位練兵比武，繼續(xù)辦好“醫(yī)保課堂”，開展“醫(yī)保政策服務基層”活動，著力建設忠誠干凈擔當的高素質專業(yè)化醫(yī)保干部隊伍。