主持人：

　　您好！聽眾朋友，歡迎收聽《政風行風熱線》，我是主持人梧陽。聽眾朋友，宜興市醫(yī)療保障局自組建以來，緊扣“改革”和“惠民”工作主線，構架起以基本醫(yī)保為主、大病保險補充、醫(yī)療救助兜底的三重醫(yī)療保障體系，積極探索推行商業(yè)補充醫(yī)療保險，初步形成覆蓋全民、層次分明、互為補充的多層次醫(yī)療保障體系。

　　今天是宜興市醫(yī)療保障局的熱線時間，首先歡迎宜興市醫(yī)保局黨組書記、局長談偉

　　談局長：

　　主持人好！各位聽眾朋友，大家好！今天，和我一起來到《政風行風熱線》直播間的還有市醫(yī)保局副局長丁紅霞、副局長聞俊、市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科科長史琳杰，接下來我們會積極與廣大聽眾溝通，有關于醫(yī)保局職能的具體問題歡迎大家提問交流。

　　主持人：

　　近年來，醫(yī)保改革密集出臺，參保群眾普遍感覺到醫(yī)保待遇得到持續(xù)提高，請問目前我市的醫(yī)療保障待遇處于怎樣的水平？今年我市醫(yī)保工作的重點有哪些？

　　談偉：在市委市政府的領導下，始終以穩(wěn)步提高參保群眾待遇，改善醫(yī)保服務為己任，持續(xù)增強參保人的獲得感和滿意度。當前，我們已初步建立起以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。全市職工和居民醫(yī)保住院政策范圍內結報率分別穩(wěn)定在85%和70%左右。

　　今年以來，我們醫(yī)保工作始終緊扣穩(wěn)中求進主基調，著重從四個方面發(fā)力。一是進一步構建多層次醫(yī)療保障體系。穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，并為下一步順利推進退休人員個人賬戶改革奠定基礎。持續(xù)發(fā)揮醫(yī)療救助托底功能，落實對困難群體資助參保政策，建立健全高額醫(yī)療費用監(jiān)測預警機制，進一步提升救助主動性、精準性和及時性。不折不扣落實好各項惠民惠企政策。二是穩(wěn)妥推進醫(yī)保領域改革。持續(xù)深化DRG支付方式改革，優(yōu)化運行體系，推進醫(yī)保支付方式改革內涵式、精細化發(fā)展。深入推進醫(yī)藥招采改革，組織醫(yī)療機構參與執(zhí)行上級組織的藥品和高值醫(yī)用耗材帶量采購結果，進一步減輕群眾就醫(yī)負擔。三是切實規(guī)范醫(yī)保基金使用。積極開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動和專項整治行動，持續(xù)加大日常稽核力度。進一步規(guī)范醫(yī)保統籌基金使用管理，建立藥品分類支付范圍動態(tài)調整機制。四是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保公共服務。優(yōu)化“15分鐘醫(yī)保服務圈”運行，打造“醫(yī)保服務驛站”，加強醫(yī)保信息化建設，讓醫(yī)保服務更貼心、更便捷。

　　主持人：

　　2023年1月起，我市根據無錫市《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》，統一貫徹落實職工門診統籌保障機制。政策執(zhí)行一年多，我市參保職工的門診保障水平得到大幅提高。有聽眾咨詢，他參加的職工醫(yī)保，請問為什么去藥店買藥沒有用到統籌基金？ 

　　丁紅霞：我市現行的門診統籌政策為，一個醫(yī)保年度內門診符合醫(yī)療費累計超過起付標準以上部分由醫(yī)?；鸢凑諜C構類型和等級按不同比例進行支付。起付線標準為在職500元/年、退休300元/年，年度政策范圍內的醫(yī)療費用最高支付限額為1.2萬元，其中2000元可在定點零售藥店和定點門診部所使用，充分發(fā)揮定點零售藥店的便民可及作用。

　　職工醫(yī)保參保人在藥店購藥未能享受到統籌基金報銷，常見情況大致有下列幾種：①未達到起付線（在職500元，退休300元）；②參保人年度門診統籌額度已用完；③購買的藥品非醫(yī)保目錄內甲類和乙類或藥品限二級及以上定點醫(yī)療機構可刷統籌基金，例如安宮牛黃丸、至靈膠囊，酒制蜂膠等；④藥店新納入醫(yī)保定點未滿一年；⑤藥店未按規(guī)定及時做好目錄庫更新維護導致結算數據錯誤，可直接聯系藥店解決，如果藥店不作為可直接投訴反饋此情況；⑥暫不支持異地藥店統籌結算。

　　主持人：

　　所以藥店買藥沒給用統籌報銷可能是因為藥品不在報銷范圍內、藥店新納入醫(yī)保定點時間不足等原因，具體情況需結合醫(yī)保政策和實際操作流程來判斷。

　　輔助生殖是通過人工授精和試管嬰兒等技術，讓患不孕不育癥或有家族遺傳病的夫婦受孕并生下健康的胎兒。然而，輔助生殖動輒數萬元的醫(yī)療費用，讓不少家庭望而卻步。聽說，現在參保人現在做人工授精等涉及輔助生殖這塊，可以享受醫(yī)保待遇了是嗎？

　　丁紅霞：是的。2024年7月1日起，我省將人工授精、胚胎培養(yǎng)等13個輔助生殖類醫(yī)療服務項目納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶渲校?5個甲類項目、8個乙類項目，乙類項目個人先行自付比例為10%。此外，還有5個丙類項目，需要個人自費。參保人員在省內經衛(wèi)生健康部門批準開展人類輔助生殖技術的醫(yī)療機構，且納入醫(yī)保定點管理的機構實施人類輔助生殖技術發(fā)生的13項輔助生殖技術項目的門診治療費用，實行門診按項目單獨支付。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保除先行自付部分外，統籌基金分別按80%和70%予以支付，支付額不占門診統籌基金限額，個人負擔部分按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費用補助(職工大病保險)、城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。目前，無錫大市內實行門診按項目單獨支付的醫(yī)療機構有無錫市婦幼保健院、江南大學附屬醫(yī)院、宜興市人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院。

　　參保人員在省內異地就醫(yī)時，在經衛(wèi)生健康部門批準開展人類輔助生殖技術的醫(yī)療機構開展輔助生殖技術項目，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入門診按項目單獨支付。其中，辦理長期異地就醫(yī)以及經本地有資質的醫(yī)院轉外就醫(yī)的，報銷比例不降低；辦理自主轉外備案（臨時外出人員異地就醫(yī)備案）或未辦理轉外手續(xù)的，由個人先行自付20%后再按規(guī)定予以報銷。省外異地就醫(yī)沒有單獨支付政策。 

　　主持人：

　　隨著基金支出結構的調整，可以動態(tài)優(yōu)化調整報銷政策，持續(xù)助力構建生育友好型社會，讓更多育齡人口獲得醫(yī)保政策紅利。

　　國家集采藥品和醫(yī)用耗材，從通過質量和療效一致性評價的產品中遴選品種，把各醫(yī)療機構零散的采購量集中“打包”，形成規(guī)模團購效應，通過帶量采購、量價掛鉤、以量換價的方式，大幅降低產品的價格，其最終目的是讓群眾以比較低廉的價格購買到質量較高的藥品與醫(yī)用耗材。請問藥品醫(yī)用耗材帶量采購政策從2019年執(zhí)行以來，為我市患者帶了哪些政策紅利？集采藥覆蓋了哪些藥品種類？ 

　　聞?。何迥陙?，國家醫(yī)保局和江蘇省局已組織開展13批藥品和13批高值醫(yī)用耗材集采。共納入近500種藥品，藥品品種不僅滿足常見病、慢性病、急搶救等臨床需求，還聚焦癌癥、罕見病、器官移植等病種；骨科四大類（創(chuàng)傷類、脊柱類、關節(jié)類和運動醫(yī)學類）高值醫(yī)用耗材基本實現集采全覆蓋。各級各類集采累計為宜興百姓節(jié)約藥品、耗材費用超3.5億元。“集采藥”既惠及患罕見病需要特效藥治療的少數群體，也兼顧了具有常見疾病用藥需求的患者。通過集采，高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病用藥平均降價超過50%。如治療靜脈血栓的“利伐沙班”自納入集采范疇后，價格降為0.51元/片，降幅達97%，按每天吃一片來計算，一年可以節(jié)省將近七千元。

　　基本的醫(yī)療保險雖然能解決部分醫(yī)藥費用負擔，卻難以從根本上解除患者的困擾。藥品集采政策落地實施后，通過一致性評價的仿制藥大大降低了藥物治療的成本，使很多患者得以長期服藥。集采的抗腫瘤藥“伊馬替尼”從一盒一萬多降到只需要六百元左右，很多患者換成集采藥后效果也比較好。換藥不僅減輕了患者的經濟負擔，還使患者對治療更加配合，依從性更好，病情也逐漸穩(wěn)定。

　　主持人：

　　醫(yī)保部門大力推進集中采購工作，讓相關患者藥費負擔明顯降低、藥品耗材質量也得到充分保障，更好地惠及了廣大群眾。

　　醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其用途在相關法律法規(guī)中有明確規(guī)定，其安全問題備受關注。請問市醫(yī)保局在圍繞強化基金監(jiān)管都有哪些舉措？

　　聞  ?。航衲暌詠?，我們嚴格落實省、無錫市局的工作部署，聚焦重點領域，嚴厲打擊欺詐騙保行為，主要開展了以下三項工作：一是對全市二級及以下民營定點醫(yī)療機構和定點零售藥店開展了門診統籌集中專項整治行動，追回醫(yī)?；鸺斑`約金185.55萬元。二是組織全市定點醫(yī)藥機構開展自查自糾，所有定點醫(yī)藥機構對照負面清單進行自我體檢，上交自查報告，主動退回醫(yī)?；?22.34萬元。三是開展“基金監(jiān)管同參與，守好群眾‘救命錢’”為主題的集中宣傳月活動，通過多樣化的宣傳，提高了參保群眾和社會各界對打擊欺詐騙保工作、守護醫(yī)?；鸢踩闹獣月屎蛥⑴c度。截至目前為止，共查處了定點醫(yī)藥機構481家，移交司法機關1人，累計追回醫(yī)?；鸺斑`約金504.74萬元。

　　下階段，我局將進一步推進醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管。一是繼續(xù)推進打擊欺詐騙保專項整治行動，采取現場檢查、大數據篩查、病歷審查等多種方式，對全市定點醫(yī)藥機構開展全覆蓋檢查。二是繼續(xù)發(fā)揮與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安機關等部門的綜合監(jiān)管優(yōu)勢，加強部門聯動，保持打擊欺詐騙保違法犯罪的高壓態(tài)勢。

　　主持人：

　　市醫(yī)保局深化監(jiān)管機制改革，不斷創(chuàng)新監(jiān)管手段，確保了醫(yī)保基金的安全、高效運行，為廣大參保群眾提供更加安全、高效的醫(yī)療保障服務。

　　關注微信平臺，有聽眾問：是一名殘疾人，請問有什么特殊的醫(yī)保政策可以享受嗎？

　　史琳杰：根據無錫市《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》文件規(guī)定，持有縣級以上殘聯核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》，登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無業(yè)的重度殘疾人員被列為救助對象之一。經殘聯認定和申報后，可按規(guī)定享受醫(yī)療救助政策。醫(yī)療救助政策是針對特殊困難人群在基本和補充醫(yī)療保障以外的第三重兜底保障，主要有個兩方面：一是享受資助參保政策。對符合醫(yī)療救助人員居民醫(yī)保個人繳費部分給予100%定額資助參保。二是對合規(guī)醫(yī)療費用進行救助。不設起付標準，按照70%的比例救助，普通門診救助限額1萬元，門慢、門特和住院共用限額30萬元。

　　主持人：

　　讓群眾體驗到高效、便捷的醫(yī)保服務，是我市醫(yī)保增進民生福祉的重要內容，黨的二十屆三中全會高度關注健全保障和改善民生制度體系。請問圍繞貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，下階段醫(yī)保工作將從哪些方面發(fā)力？

　　談  偉：黨的二十屆三中全會聚焦健全保障和改善民生制度體系，提出要“深化醫(yī)保支付方式改革，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管”“促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協同發(fā)展和治理”。市委十四屆八次全會也提出，要把“全力改善民生”與“因地制宜發(fā)展新質生產力”結合起來，兜準兜牢基本民生底線，擴大教育、醫(yī)療、住房、“一老一幼”等優(yōu)質服務供給，用心用情辦好民生實事。下階段，我們醫(yī)保部門將切實把學習貫徹全會精神的成果轉化為謀劃發(fā)展的正確思路，緊緊圍繞醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協同發(fā)展和治理，持續(xù)完善醫(yī)保制度、全面深化醫(yī)保改革、不斷提升精細管理服務、扎實推進數據提質賦能，全面推進醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。重點將緊扣“四個年”建設開展工作：

　　一是圍繞醫(yī)保改革深化年建設。堅決按照上級關于醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支平衡的工作要求，做好基金收支管理工作。進一步落實待遇清單制度，穩(wěn)步實施門診共濟保障制度，確保醫(yī)保待遇全面落實。進一步深化DRG付費改革，提升基金使用效能。拓展醫(yī)保數據應用場景，提升醫(yī)保大數據賦能水平。全面推進藥品、醫(yī)用耗材陽光采購落地落實，扎實推進醫(yī)療服務價格改革。二是圍繞基金監(jiān)督強化年建設。強化《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《江蘇省醫(yī)療保障條例》等政策法規(guī)的執(zhí)行。廣泛開展基金監(jiān)管宣傳活動，協同相關部門加大對欺詐騙保行為的打擊力度。加強兩定機構準入和日常監(jiān)督，運用醫(yī)保大數據，實現監(jiān)管精準高效。嚴格執(zhí)行基金預算和總額控制，加強基金運行監(jiān)測分析，實現基金安全可持續(xù)。三是圍繞經辦服務細化年建設。深入推進“15分鐘醫(yī)保服務圈”示范點、村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務點、“醫(yī)保服務驛站”建設，推動高頻醫(yī)保服務事項持續(xù)下沉。深化完善長護險制度，推動長護險待遇應享盡享。四是圍繞機關管理優(yōu)化年建設。堅持以精細化管理和統籌協調為基點，扎實推進機關制度建設、隊伍建設、文化建設、作風建設。常態(tài)化開展“四下基層”、常態(tài)化開設“醫(yī)保課堂”，持續(xù)建好“書香機關”“健康機關”“清廉機關”，營造風清氣正、干事創(chuàng)業(yè)的良好氛圍，推動宜興醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展“走在前、做示范”！

　　主持人：                  

　　醫(yī)療保障是社會保障的重要組成部分。期待我市醫(yī)保部門持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，優(yōu)化醫(yī)保經辦服務，將“醫(yī)保傘”撐得更大，有力提升人民群眾的醫(yī)保獲得感、幸福感。

　　時間關系，今天的節(jié)目就到這里，感謝幾位嘉賓，感謝聽眾朋友的收聽！本期節(jié)目的文字版您可以點擊宜興政府網互動問答板塊《政風行風熱線》專欄進行查看。再見。

　　談  偉：

　　謝謝大家！再見。