江蘇廣興豐茂科技有限公司建設工程項目“8.28”一般起重傷害事故調(diào)查報告

　　2023年8月28日8時30分左右，位于宜興市新建鎮(zhèn)的江蘇廣興豐茂科技有限公司建設工程項目發(fā)生一起起重傷害事故，造成一名施工作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟損失約138萬元。

　　接報事故后，宜興市應急管理局、公安局、住房和城鄉(xiāng)建設局、市場監(jiān)督管理局等部門有關負責人立即趕赴現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場、了解情況、指導善后。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）和《宜興市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定,受宜興市人民政府委托，成立了以宜興市應急管理局為組長單位，市公安局、總工會、住房和城鄉(xiāng)建設局、市場監(jiān)督管理局為成員單位，并邀請市檢察院派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并針對事故原因和暴露出的問題 提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故相關單位概況及相關情況

　?。ㄒ唬┙ㄔO單位概況

　　江蘇廣興豐茂科技有限公司（以下簡稱“廣興豐茂公司”），成立于2021年6月1日，注冊地址位于宜興市新建鎮(zhèn)工業(yè)集中區(qū)（留住村），公司法定代表人、主要負責人：李健，公司主要從事汽車零部件及配件的制造等，目前公司尚在車間廠房的建造之中。建設工程項目甲方代表：李國華，土建質(zhì)量監(jiān)督員：顧炳男，設備負責人：孫成剛。

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　　江蘇中博建設有限公司（以下簡稱“中博公司”）成立于2008年2月21日，注冊地址位于宜興市徐舍鎮(zhèn)民北路7號，公司法定代表人：薛錫群，主要負責人：趙富明，公司主要從事建筑工程施工，具有建筑工程施工總承包和鋼結構工程專業(yè)承包貳級等資質(zhì)（資質(zhì)證書編號：D232***419）。

　?。ㄈ┍O(jiān)理單位概況

　　無錫智邦工程咨詢有限公司（以下簡稱“智邦公司”）成立于2002年5月17日，注冊地址位于無錫蠡園開發(fā)區(qū)創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)園3號301室，，公司法定代表人：周烝，公司主要從事建設工程監(jiān)理和工程造價咨詢等，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級等資質(zhì)（資質(zhì)證書編號：E232***757）。2012年2月20日，智邦公司成立了宜興分公司，地址位于宜興環(huán)科園綠園路362號鵬鷂大廈3樓，分公司實際負責人：周曙軍。

　?。ㄋ模┕こ添椖扛艣r及相關情況

　　廣興豐茂公司建設工程名稱：高端智能裝備及汽車核心部件輕量化、工業(yè)新能源部件項目，工程地點：宜興市新建鎮(zhèn)工業(yè)集中區(qū)，簽約合同價為31300萬元，總建筑面積21830平方米，主要為3個建筑單體，分別是一棟7層的檢測樓、一棟3層的實驗樓和1層局部三層的鋼結構生產(chǎn)車間。該工程項目在2022年9月6日取得了《建筑工程施工許可證》，施工許可編號：320282******01。

　　2022年7月份，通過顧紅余的介紹，中博公司承接了廣興豐茂公司的建設工程項目，雙方于2022年7月25日簽訂了施工總承包合同。隨后，中博公司組建了項目管理部，該項目管理部由公司主要負責人趙富明（二級建造師，注冊編碼:蘇232******020）擔任項目經(jīng)理，并有技術負責人宗玲云，安全員徐順娟和陳蓉，施工員陳成等7名主要管理人員，另外顧紅余為施工現(xiàn)場負責人，負責現(xiàn)場班組管理和材料采購等。同時，廣興豐茂公司委托智邦公司對工程項目進行監(jiān)理，并簽訂了《建設工程委托監(jiān)理合同》，約定監(jiān)理酬金55萬元。智邦公司宜興分公司安排潘云擔任總監(jiān)理工程師（注冊號：3202***1），分公司負責人周曙軍擔任專監(jiān)，華益為監(jiān)理員。2022年9月6日，該建設工程項目正式開工。至事故發(fā)生時，該建設工程項目主體工程已完工（鋼結構生產(chǎn)車間于2023年4月12日進行了質(zhì)量驗收），僅剩下鋼結構車間的水電安裝和鋼結構防火涂料涂刷尚未結束。

　　2023年2月16日，廣興豐茂公司與無錫超拓起重機械有限公司（以下簡稱“超拓公司”）簽訂了起重機買賣合同及技術服務協(xié)議，廣興豐茂公司共購買10臺10噸行車（電動葫蘆橋式起重機），合同總價為560.6萬元。2023年6月26日行車部件運送至項目施工現(xiàn)場后，超拓公司主要負責人孟現(xiàn)國聯(lián)系了新鄉(xiāng)泰隆起重機有限公司（以下簡稱“泰隆公司”，具有行車安裝資質(zhì)，許可證編號：TS2441******）無錫辦事點負責人宋崇仁，雙方簽訂了起重機安裝合同，約定行車安裝費3.5萬元。6月27日，廣興豐茂公司與泰隆公司簽訂了起重機安裝合同，約定行車安裝費5萬元（實際由超拓公司支付給泰隆公司3.5萬元），隨后泰隆公司辦理了開工申報。6月28日，孟現(xiàn)國組織相關安裝人員到施工現(xiàn)場開始行車安裝作業(yè)。7月28日，行車全部安裝結束并進行了初步調(diào)試。7月29日，廣興豐茂公司設備負責人孫成剛到現(xiàn)場查看行車調(diào)試運行情況，對發(fā)現(xiàn)的一些小問題要求進一步調(diào)試整改，同時要求把行車遙控器放置于項目部甲方辦公室。8月5日，行車安裝調(diào)試結束，安裝人員撤場。至事故發(fā)生時，由于正式生產(chǎn)用電還未安裝，車間內(nèi)的行車尚未備案驗收。

　　2023年7月下旬，水電班組長雍偉軍及水電工武宗林、蔣偉、董俊永、杜文志、董晨輝先后到施工工地現(xiàn)場，開始在檢測樓和實驗樓里進行水電安裝。8月20日左右，雍偉軍水電班組人員開始到鋼結構生產(chǎn)車間進行水電安裝，并用登高車敷設車間頂部的照明線路。在敷設車間頂部照明線路過程中，由于車間內(nèi)安裝的行車影響作業(yè)，雍偉軍向施工員陳成提出要移開行車，隨后陳成到項目部甲方辦公室拿了行車遙控器并教雍偉軍使用。同時由于車間地面有預留的設備基坑，影響登高車的使用，陳成同意用行車作為移動平臺來代替登高車。另外，按照施工要求，車間鋼結構需涂刷防火漆，陳成聯(lián)系了鋼結構安裝人員來涂刷作業(yè)。8月24日左右，鋼結構安裝班組長袁啟峰帶著汪義、顧金華和袁衛(wèi)星到現(xiàn)場進行涂刷作業(yè)。

　?。ǘ┍O(jiān)管情況

　　廣興豐茂公司建設工程項目取得建筑工程施工許可證后，住房和城鄉(xiāng)建設局片區(qū)中隊根據(jù)《江蘇省建設工程安全監(jiān)督檔案指南》要求，編制了建設工程施工安全監(jiān)督工作計劃。隨后在2022年9月13日召集了建設、施工、監(jiān)理、勘察、設計單位相關人員，于項目部召開了安全監(jiān)督交底會議，向五方責任單位發(fā)放了建設工程施工安全監(jiān)督告知書。在項目施工過程中，住房和城鄉(xiāng)建設局片區(qū)中隊按照監(jiān)督計劃和監(jiān)督工作要求，分別在2022年9月29日、11月2日和2023年3月3日、6月18日、8月2日到工地現(xiàn)場進行了5次監(jiān)督抽查，期間共發(fā)現(xiàn)7條當場即時整改問題，并發(fā)出限期整改通知單2份，指出的10條隱患和問題均整改閉環(huán)。2023年3月8日市住房和城鄉(xiāng)建設局組織對該建設工程項目進行執(zhí)法檢查，發(fā)出限期整改通知單1份，指出的6條問題隱患均已整改閉環(huán)。

　　接到行車安裝開工申報后，市場監(jiān)督管理局特種設備安全監(jiān)察科要求施工單位立即到法定檢驗機構辦理監(jiān)督檢驗報檢工作。施工單位于2023年6月28日到江蘇省特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院宜興分院辦理了設備的監(jiān)督檢驗申請工作。6月29日，江蘇省特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院宜興分院安排檢驗人員到現(xiàn)場進行核查，依據(jù)《起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則》（TSG Q7016-2016）要求，檢驗人員對施工單位提供的相關資料進行了核查，并對行車和相關零部件及安裝基礎、軌道等進行了檢驗。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2023年8月28日7時左右，水電班組雍偉軍等6人到車間內(nèi)作業(yè)，雍偉軍先到項目部甲方辦公室拿了1號和7號行車的遙控器，然后安排蔣偉和武宗林敷設車間西部第一跨中部區(qū)域的頂部照明線路（該區(qū)域地面有設備基坑）。雍偉軍用登高車將蔣偉和武宗林送至1號行車梁上后，就將1號行車遙控器給蔣偉，隨后雍偉軍下來安排其他水電工作業(yè)。蔣偉和武宗林在行車梁上由北向南作業(yè)，蔣偉操控行車進行移動。7時30分左右，袁啟峰帶著汪義、顧金華和袁衛(wèi)星到現(xiàn)場進行涂刷作業(yè)，其中汪義在車間西部用登高車涂刷第一跨和第二跨之間的鋼柱上部。8時30分左右，蔣偉和武宗林作業(yè)結束，蔣偉操作行車準備移到北側原位。行車在移動過程中撞到汪義使用的登高車，登高車傾倒，汪義從登高車作業(yè)平臺上摔出，造成重傷。

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　　1.現(xiàn)場搶救情況

　　正在車間內(nèi)作業(yè)的其他人員聽到聲響后，立即趕來施救，并撥打了“120”和“110”電話。救護車到現(xiàn)場后將汪義送宜興市人民醫(yī)院進行搶救，汪義經(jīng)搶救無效于當日11時左右死亡。

　　2.事故接報和處置情況

　　事故發(fā)生后，項目部立即上報屬地政府部門，屬地政府部門立即上報。接到事故報告后，市應急管理局、公安局、住房和城鄉(xiāng)建設局和市場監(jiān)督管理局等相關部門負責人趕赴事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場處置、勘察，并指導善后處理工作。8月31日，中博公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后工作平穩(wěn)結束。

　　三、事發(fā)現(xiàn)場勘察情況

　　事故發(fā)生于鋼結構生產(chǎn)車間內(nèi)，整個鋼結構車間東西向共4跨，車間大門朝西。事故發(fā)生區(qū)域位于車間西部第一跨東側第六根（從北向南）鋼柱處，一登高車呈南北向傾倒于該處，登高車伸出約7米，登高車作業(yè)平臺護欄有明顯的變形，上方有一編號為KSSL-01的10噸行車。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約138萬元。

　　死者：汪某某，男，身份證號：230******3，戶籍地：黑龍江省七臺河市勃利縣永恒鄉(xiāng)永順村。

　　五、事故原因和性質(zhì)

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　　水電工蔣偉操作行車移動時，疏于觀察周邊情況，導致行車撞倒登高車，這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1. 現(xiàn)場安全管理不到位

　　施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未有專人對高處作業(yè)和交叉作業(yè)區(qū)域進行安全監(jiān)管，導致施工人員作業(yè)隨意，違規(guī)使用未經(jīng)檢驗的行車。

　　2. 設施設備管理不到位

　　行車安全管理缺失，行車遙控器取用隨意，導致施工人員隨意使用未經(jīng)檢驗的行車。

　　3. 安全教育培訓不到位

　　施工項目部雖然制定了相應的安全教育培訓和安全技術交底制度，但未認真落實，未認真組織對新進水電班組等施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底，導致施工人員安全意識差，對作業(yè)過程中存在的風險及行車使用時的風險認識不足。

　　（三）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組認定，該起事故是一起因設施設備管理不到位、現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失、員工違規(guī)使用特種設備作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、責任分析及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查組所確認的事實和事故原因的分析，現(xiàn)對此次事故的責任認定和處理建議如下：

　?。ㄒ唬┫嚓P人員的處理建議

　　1. 蔣偉，水電工，操作行車移動時疏于觀察周邊安全狀況，導致行車撞倒登高車，從而造成事故的發(fā)生，對該起事故的發(fā)生負有直接責任。

　　處理建議：建議司法機關對其立案調(diào)查處理。

　　2. 雍偉軍，水電班組長，安排班組作業(yè)人員使用未經(jīng)檢驗的特種設備，且未能對班組作業(yè)人員高處作業(yè)和班組交叉作業(yè)區(qū)域進行管理，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。

　　處理建議：建議司法機關對其立案調(diào)查處理。

　　3. 陳成，現(xiàn)場施工員，擅自改變施工方案，安排水電班組使用未經(jīng)檢驗的特種設備，且未能安排專人對高處作業(yè)和班組交叉作業(yè)區(qū)域進行監(jiān)管，對該起事故的發(fā)生負有重要責任。

　　處理建議：建議司法機關對其立案調(diào)查處理。

　　4. 顧紅余，施工現(xiàn)場負責人，未認真履職，對新進施工班組的安全管理不到位，未能認真組織對新進施工班組作業(yè)人員進行安全教育培訓和安全技術交底，同時未認真組織對施工現(xiàn)場進行安全檢查和隱患排查，未能及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失和班組作業(yè)人員違規(guī)使用未經(jīng)檢驗行車的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項和第（五）項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其相應的行政處罰。

　　5. 趙富明，項目經(jīng)理、中博公司主要負責人，未認真履職，未認真督促檢查施工項目部的安全生產(chǎn)工作，導致施工項目部安全管理存在疏漏，施工現(xiàn)場安全管理缺失，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定給予其相應的行政處罰。

　　6. 李健，廣興豐茂公司主要負責人，未認真履職，對公司的特種設備管理不到位，違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條第一款的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由市市場監(jiān)督管理局對其進行處理。

　　7. 周曙軍，智邦公司宜興分公司負責人、項目專監(jiān)，履行安全監(jiān)理工作不到位，未能認真督促施工單位落實安全管理工作，對新進場班組作業(yè)人員的安全教育培訓和安全技術交底情況監(jiān)督審查不力，同時未認真落實日常監(jiān)督檢查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失和班組作業(yè)人員違規(guī)使用未經(jīng)檢驗行車的事故隱患，違法了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由市住房和城鄉(xiāng)建設局對其進行處理。

　　8. 徐順娟，項目部安全員，未認真履職，未認真組織對新進施工班組人員進行安全教育培訓，未能認真對施工現(xiàn)場進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)班組作業(yè)人員違規(guī)使用未經(jīng)檢驗行車的事故隱患，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由中博公司對其進行處理。

　　9. 李國華，甲方代表，未認真履職，對項目施工現(xiàn)場安裝的未經(jīng)檢驗的行車管控不力，放置于甲方辦公室的行車遙控器取用隨意，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由廣興豐茂公司對其進行處理。

　?。ǘ┫嚓P單位的處理建議

　　1. 中博公司，安全管理不到位，未認真落實安全教育培訓和安全技術交底工作，對施工作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患排查不到位，未能對施工現(xiàn)場高處作業(yè)和班組交叉作業(yè)區(qū)域進行管控，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款、第四十一條第二款和第四十三條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。

　　處理建議：建議由市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定給予其相應的行政處罰。

　　2. 廣興豐茂公司，對特種設備的安全管理不到位，行車安全管理缺失，對未經(jīng)檢驗的行車管控不力，行車遙控器取用隨意，違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第三十二條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。

　　處理建議：建議由市市場監(jiān)督管理局對其進行處理。

　　3. 智邦公司，履行安全監(jiān)理工作不嚴格，未能認真督促施工單位嚴格落實安全生產(chǎn)管理工作，對新進場班組作業(yè)人員的安全教育培訓和安全技術交底情況監(jiān)督審查不力，同時未認真落實日常監(jiān)督檢查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失和班組作業(yè)人員違規(guī)使用未經(jīng)檢驗行車的事故隱患，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款 的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。

　　處理建議：建議由市住房和城鄉(xiāng)建設局對其進行處理。

　　七、事故防范和整改措施

　　廣興豐茂公司建設工程項目“8.28”一般起重傷害事故，后果和影響是嚴重的，教訓是慘痛深刻的，為切實吸取事故教訓，舉一反三，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實，加強建筑施工安全生產(chǎn)和特種設備安全管理，杜絕此類事故的再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。針對這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：

　　（一）中博公司，要認真吸取事故教訓，一是要進一步根據(jù)實際施工情況完善相應的水電安裝等安全施工方案；二是要進一步加強班組作業(yè)人員的安全教育培訓和安全交底工作，督促作業(yè)班組嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；三是要進一步加強高處作業(yè)和施工交叉區(qū)域的現(xiàn)場管控，確保安全防護措施落實到位；四是要認真開展事故隱患排查治理工作，加強日常安全檢查巡查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時消除，確保施工作業(yè)安全。

　?。ǘV興豐茂公司，要認真履行特種設備使用單位的主體責任，加強對行車等特種設備的安全管理，明確相應的管控要求，并對未經(jīng)檢驗的特種設備落實相應的管控措施，杜絕隨意使用等行為。

　?。ㄈ┲前罟?，要嚴格執(zhí)行監(jiān)理規(guī)范和相關規(guī)定，認真落實監(jiān)理工作，強化專項施工方案和施工流程實施的監(jiān)理，進一步督促施工總包單位認真落實班組作業(yè)人員的安全教育培訓和安全技術交底及事故隱患排查治理等安全管理工作，同時要進一步加強對施工現(xiàn)場的巡視檢查，加大隱患問題整改閉環(huán)的監(jiān)督力度，切實履行好監(jiān)理職責，確保安全管理措施落到實處。

　?。ㄋ模┙ㄖ┕けO(jiān)管部門，要進一步強化隱患排查治理與整改閉環(huán)的監(jiān)管力度，加強對施工總包單位履行職責的監(jiān)督抽查，加大在建項目監(jiān)督抽查和執(zhí)法力度，壓實工程項目參建各方安全生產(chǎn)主體責任，促進和提高建筑施工安全管理水平。

　?。ㄎ澹┨胤N設備監(jiān)管部門，要進一步加強特種設備安全責任告知和監(jiān)督檢查工作，加大對未經(jīng)檢驗、“假停真用、假報廢真使用”、作業(yè)人員無證操作等違法行為執(zhí)法力度，督促行車等特種設備使用單位認真履行其安全生產(chǎn)主體責任。

　　宜興市“8.28”事故調(diào)查組

　　2023年10月24日