江蘇廣興豐茂科技有限公司建設(shè)工程項目“8.28”一般起重傷害事故調(diào)查報告

　　2023年8月28日8時30分左右，位于宜興市新建鎮(zhèn)的江蘇廣興豐茂科技有限公司建設(shè)工程項目發(fā)生一起起重傷害事故，造成一名施工作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟損失約138萬元。

　　接報事故后，宜興市應(yīng)急管理局、公安局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市場監(jiān)督管理局等部門有關(guān)負責人立即趕赴現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場、了解情況、指導(dǎo)善后。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）和《宜興市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定,受宜興市人民政府委托，成立了以宜興市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局、總工會、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市場監(jiān)督管理局為成員單位，并邀請市檢察院派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并針對事故原因和暴露出的問題 提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)單位概況及相關(guān)情況

　　（一）建設(shè)單位概況

　　江蘇廣興豐茂科技有限公司（以下簡稱“廣興豐茂公司”），成立于2021年6月1日，注冊地址位于宜興市新建鎮(zhèn)工業(yè)集中區(qū)（留住村），公司法定代表人、主要負責人：李健，公司主要從事汽車零部件及配件的制造等，目前公司尚在車間廠房的建造之中。建設(shè)工程項目甲方代表：李國華，土建質(zhì)量監(jiān)督員：顧炳男，設(shè)備負責人：孫成剛。

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　　江蘇中博建設(shè)有限公司（以下簡稱“中博公司”）成立于2008年2月21日，注冊地址位于宜興市徐舍鎮(zhèn)民北路7號，公司法定代表人：薛錫群，主要負責人：趙富明，公司主要從事建筑工程施工，具有建筑工程施工總承包和鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級等資質(zhì)（資質(zhì)證書編號：D232***419）。

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　　無錫智邦工程咨詢有限公司（以下簡稱“智邦公司”）成立于2002年5月17日，注冊地址位于無錫蠡園開發(fā)區(qū)創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)園3號301室，，公司法定代表人：周烝，公司主要從事建設(shè)工程監(jiān)理和工程造價咨詢等，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級等資質(zhì)（資質(zhì)證書編號：E232***757）。2012年2月20日，智邦公司成立了宜興分公司，地址位于宜興環(huán)科園綠園路362號鵬鷂大廈3樓，分公司實際負責人：周曙軍。

　　（四）工程項目概況及相關(guān)情況

　　廣興豐茂公司建設(shè)工程名稱：高端智能裝備及汽車核心部件輕量化、工業(yè)新能源部件項目，工程地點：宜興市新建鎮(zhèn)工業(yè)集中區(qū)，簽約合同價為31300萬元，總建筑面積21830平方米，主要為3個建筑單體，分別是一棟7層的檢測樓、一棟3層的實驗樓和1層局部三層的鋼結(jié)構(gòu)生產(chǎn)車間。該工程項目在2022年9月6日取得了《建筑工程施工許可證》，施工許可編號：320282******01。

　　2022年7月份，通過顧紅余的介紹，中博公司承接了廣興豐茂公司的建設(shè)工程項目，雙方于2022年7月25日簽訂了施工總承包合同。隨后，中博公司組建了項目管理部，該項目管理部由公司主要負責人趙富明（二級建造師，注冊編碼:蘇232******020）擔任項目經(jīng)理，并有技術(shù)負責人宗玲云，安全員徐順娟和陳蓉，施工員陳成等7名主要管理人員，另外顧紅余為施工現(xiàn)場負責人，負責現(xiàn)場班組管理和材料采購等。同時，廣興豐茂公司委托智邦公司對工程項目進行監(jiān)理，并簽訂了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，約定監(jiān)理酬金55萬元。智邦公司宜興分公司安排潘云擔任總監(jiān)理工程師（注冊號：3202***1），分公司負責人周曙軍擔任專監(jiān)，華益為監(jiān)理員。2022年9月6日，該建設(shè)工程項目正式開工。至事故發(fā)生時，該建設(shè)工程項目主體工程已完工（鋼結(jié)構(gòu)生產(chǎn)車間于2023年4月12日進行了質(zhì)量驗收），僅剩下鋼結(jié)構(gòu)車間的水電安裝和鋼結(jié)構(gòu)防火涂料涂刷尚未結(jié)束。

　　2023年2月16日，廣興豐茂公司與無錫超拓起重機械有限公司（以下簡稱“超拓公司”）簽訂了起重機買賣合同及技術(shù)服務(wù)協(xié)議，廣興豐茂公司共購買10臺10噸行車（電動葫蘆橋式起重機），合同總價為560.6萬元。2023年6月26日行車部件運送至項目施工現(xiàn)場后，超拓公司主要負責人孟現(xiàn)國聯(lián)系了新鄉(xiāng)泰隆起重機有限公司（以下簡稱“泰隆公司”，具有行車安裝資質(zhì)，許可證編號：TS2441******）無錫辦事點負責人宋崇仁，雙方簽訂了起重機安裝合同，約定行車安裝費3.5萬元。6月27日，廣興豐茂公司與泰隆公司簽訂了起重機安裝合同，約定行車安裝費5萬元（實際由超拓公司支付給泰隆公司3.5萬元），隨后泰隆公司辦理了開工申報。6月28日，孟現(xiàn)國組織相關(guān)安裝人員到施工現(xiàn)場開始行車安裝作業(yè)。7月28日，行車全部安裝結(jié)束并進行了初步調(diào)試。7月29日，廣興豐茂公司設(shè)備負責人孫成剛到現(xiàn)場查看行車調(diào)試運行情況，對發(fā)現(xiàn)的一些小問題要求進一步調(diào)試整改，同時要求把行車遙控器放置于項目部甲方辦公室。8月5日，行車安裝調(diào)試結(jié)束，安裝人員撤場。至事故發(fā)生時，由于正式生產(chǎn)用電還未安裝，車間內(nèi)的行車尚未備案驗收。

　　2023年7月下旬，水電班組長雍偉軍及水電工武宗林、蔣偉、董俊永、杜文志、董晨輝先后到施工工地現(xiàn)場，開始在檢測樓和實驗樓里進行水電安裝。8月20日左右，雍偉軍水電班組人員開始到鋼結(jié)構(gòu)生產(chǎn)車間進行水電安裝，并用登高車敷設(shè)車間頂部的照明線路。在敷設(shè)車間頂部照明線路過程中，由于車間內(nèi)安裝的行車影響作業(yè)，雍偉軍向施工員陳成提出要移開行車，隨后陳成到項目部甲方辦公室拿了行車遙控器并教雍偉軍使用。同時由于車間地面有預(yù)留的設(shè)備基坑，影響登高車的使用，陳成同意用行車作為移動平臺來代替登高車。另外，按照施工要求，車間鋼結(jié)構(gòu)需涂刷防火漆，陳成聯(lián)系了鋼結(jié)構(gòu)安裝人員來涂刷作業(yè)。8月24日左右，鋼結(jié)構(gòu)安裝班組長袁啟峰帶著汪義、顧金華和袁衛(wèi)星到現(xiàn)場進行涂刷作業(yè)。

　?。ǘ┍O(jiān)管情況

　　廣興豐茂公司建設(shè)工程項目取得建筑工程施工許可證后，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局片區(qū)中隊根據(jù)《江蘇省建設(shè)工程安全監(jiān)督檔案指南》要求，編制了建設(shè)工程施工安全監(jiān)督工作計劃。隨后在2022年9月13日召集了建設(shè)、施工、監(jiān)理、勘察、設(shè)計單位相關(guān)人員，于項目部召開了安全監(jiān)督交底會議，向五方責任單位發(fā)放了建設(shè)工程施工安全監(jiān)督告知書。在項目施工過程中，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局片區(qū)中隊按照監(jiān)督計劃和監(jiān)督工作要求，分別在2022年9月29日、11月2日和2023年3月3日、6月18日、8月2日到工地現(xiàn)場進行了5次監(jiān)督抽查，期間共發(fā)現(xiàn)7條當場即時整改問題，并發(fā)出限期整改通知單2份，指出的10條隱患和問題均整改閉環(huán)。2023年3月8日市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局組織對該建設(shè)工程項目進行執(zhí)法檢查，發(fā)出限期整改通知單1份，指出的6條問題隱患均已整改閉環(huán)。

　　接到行車安裝開工申報后，市場監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)察科要求施工單位立即到法定檢驗機構(gòu)辦理監(jiān)督檢驗報檢工作。施工單位于2023年6月28日到江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗研究院宜興分院辦理了設(shè)備的監(jiān)督檢驗申請工作。6月29日，江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗研究院宜興分院安排檢驗人員到現(xiàn)場進行核查，依據(jù)《起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則》（TSG Q7016-2016）要求，檢驗人員對施工單位提供的相關(guān)資料進行了核查，并對行車和相關(guān)零部件及安裝基礎(chǔ)、軌道等進行了檢驗。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2023年8月28日7時左右，水電班組雍偉軍等6人到車間內(nèi)作業(yè)，雍偉軍先到項目部甲方辦公室拿了1號和7號行車的遙控器，然后安排蔣偉和武宗林敷設(shè)車間西部第一跨中部區(qū)域的頂部照明線路（該區(qū)域地面有設(shè)備基坑）。雍偉軍用登高車將蔣偉和武宗林送至1號行車梁上后，就將1號行車遙控器給蔣偉，隨后雍偉軍下來安排其他水電工作業(yè)。蔣偉和武宗林在行車梁上由北向南作業(yè)，蔣偉操控行車進行移動。7時30分左右，袁啟峰帶著汪義、顧金華和袁衛(wèi)星到現(xiàn)場進行涂刷作業(yè)，其中汪義在車間西部用登高車涂刷第一跨和第二跨之間的鋼柱上部。8時30分左右，蔣偉和武宗林作業(yè)結(jié)束，蔣偉操作行車準備移到北側(cè)原位。行車在移動過程中撞到汪義使用的登高車，登高車傾倒，汪義從登高車作業(yè)平臺上摔出，造成重傷。

　　（二）應(yīng)急救援處置情況

　　1.現(xiàn)場搶救情況

　　正在車間內(nèi)作業(yè)的其他人員聽到聲響后，立即趕來施救，并撥打了“120”和“110”電話。救護車到現(xiàn)場后將汪義送宜興市人民醫(yī)院進行搶救，汪義經(jīng)搶救無效于當日11時左右死亡。

　　2.事故接報和處置情況

　　事故發(fā)生后，項目部立即上報屬地政府部門，屬地政府部門立即上報。接到事故報告后，市應(yīng)急管理局、公安局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局和市場監(jiān)督管理局等相關(guān)部門負責人趕赴事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場處置、勘察，并指導(dǎo)善后處理工作。8月31日，中博公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后工作平穩(wěn)結(jié)束。

　　三、事發(fā)現(xiàn)場勘察情況

　　事故發(fā)生于鋼結(jié)構(gòu)生產(chǎn)車間內(nèi)，整個鋼結(jié)構(gòu)車間東西向共4跨，車間大門朝西。事故發(fā)生區(qū)域位于車間西部第一跨東側(cè)第六根（從北向南）鋼柱處，一登高車呈南北向傾倒于該處，登高車伸出約7米，登高車作業(yè)平臺護欄有明顯的變形，上方有一編號為KSSL-01的10噸行車。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約138萬元。

　　死者：汪某某，男，身份證號：230******3，戶籍地：黑龍江省七臺河市勃利縣永恒鄉(xiāng)永順村。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　水電工蔣偉操作行車移動時，疏于觀察周邊情況，導(dǎo)致行車撞倒登高車，這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 現(xiàn)場安全管理不到位

　　施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未有專人對高處作業(yè)和交叉作業(yè)區(qū)域進行安全監(jiān)管，導(dǎo)致施工人員作業(yè)隨意，違規(guī)使用未經(jīng)檢驗的行車。

　　2. 設(shè)施設(shè)備管理不到位

　　行車安全管理缺失，行車遙控器取用隨意，導(dǎo)致施工人員隨意使用未經(jīng)檢驗的行車。

　　3. 安全教育培訓(xùn)不到位

　　施工項目部雖然制定了相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底制度，但未認真落實，未認真組織對新進水電班組等施工人員進行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，導(dǎo)致施工人員安全意識差，對作業(yè)過程中存在的風險及行車使用時的風險認識不足。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　事故調(diào)查組認定，該起事故是一起因設(shè)施設(shè)備管理不到位、現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失、員工違規(guī)使用特種設(shè)備作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、責任分析及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查組所確認的事實和事故原因的分析，現(xiàn)對此次事故的責任認定和處理建議如下：

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)人員的處理建議

　　1. 蔣偉，水電工，操作行車移動時疏于觀察周邊安全狀況，導(dǎo)致行車撞倒登高車，從而造成事故的發(fā)生，對該起事故的發(fā)生負有直接責任。

　　處理建議：建議司法機關(guān)對其立案調(diào)查處理。

　　2. 雍偉軍，水電班組長，安排班組作業(yè)人員使用未經(jīng)檢驗的特種設(shè)備，且未能對班組作業(yè)人員高處作業(yè)和班組交叉作業(yè)區(qū)域進行管理，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。

　　處理建議：建議司法機關(guān)對其立案調(diào)查處理。

　　3. 陳成，現(xiàn)場施工員，擅自改變施工方案，安排水電班組使用未經(jīng)檢驗的特種設(shè)備，且未能安排專人對高處作業(yè)和班組交叉作業(yè)區(qū)域進行監(jiān)管，對該起事故的發(fā)生負有重要責任。

　　處理建議：建議司法機關(guān)對其立案調(diào)查處理。

　　4. 顧紅余，施工現(xiàn)場負責人，未認真履職，對新進施工班組的安全管理不到位，未能認真組織對新進施工班組作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，同時未認真組織對施工現(xiàn)場進行安全檢查和隱患排查，未能及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失和班組作業(yè)人員違規(guī)使用未經(jīng)檢驗行車的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項和第（五）項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　5. 趙富明，項目經(jīng)理、中博公司主要負責人，未認真履職，未認真督促檢查施工項目部的安全生產(chǎn)工作，導(dǎo)致施工項目部安全管理存在疏漏，施工現(xiàn)場安全管理缺失，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　6. 李健，廣興豐茂公司主要負責人，未認真履職，對公司的特種設(shè)備管理不到位，違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條第一款的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由市市場監(jiān)督管理局對其進行處理。

　　7. 周曙軍，智邦公司宜興分公司負責人、項目專監(jiān)，履行安全監(jiān)理工作不到位，未能認真督促施工單位落實安全管理工作，對新進場班組作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底情況監(jiān)督審查不力，同時未認真落實日常監(jiān)督檢查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失和班組作業(yè)人員違規(guī)使用未經(jīng)檢驗行車的事故隱患，違法了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對其進行處理。

　　8. 徐順娟，項目部安全員，未認真履職，未認真組織對新進施工班組人員進行安全教育培訓(xùn)，未能認真對施工現(xiàn)場進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)班組作業(yè)人員違規(guī)使用未經(jīng)檢驗行車的事故隱患，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由中博公司對其進行處理。

　　9. 李國華，甲方代表，未認真履職，對項目施工現(xiàn)場安裝的未經(jīng)檢驗的行車管控不力，放置于甲方辦公室的行車遙控器取用隨意，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議由廣興豐茂公司對其進行處理。

　?。ǘ┫嚓P(guān)單位的處理建議

　　1. 中博公司，安全管理不到位，未認真落實安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底工作，對施工作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患排查不到位，未能對施工現(xiàn)場高處作業(yè)和班組交叉作業(yè)區(qū)域進行管控，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款、第四十一條第二款和第四十三條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　2. 廣興豐茂公司，對特種設(shè)備的安全管理不到位，行車安全管理缺失，對未經(jīng)檢驗的行車管控不力，行車遙控器取用隨意，違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第三十二條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。

　　處理建議：建議由市市場監(jiān)督管理局對其進行處理。

　　3. 智邦公司，履行安全監(jiān)理工作不嚴格，未能認真督促施工單位嚴格落實安全生產(chǎn)管理工作，對新進場班組作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底情況監(jiān)督審查不力，同時未認真落實日常監(jiān)督檢查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失和班組作業(yè)人員違規(guī)使用未經(jīng)檢驗行車的事故隱患，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款 的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。

　　處理建議：建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對其進行處理。

　　七、事故防范和整改措施

　　廣興豐茂公司建設(shè)工程項目“8.28”一般起重傷害事故，后果和影響是嚴重的，教訓(xùn)是慘痛深刻的，為切實吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實，加強建筑施工安全生產(chǎn)和特種設(shè)備安全管理，杜絕此類事故的再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。針對這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：

　?。ㄒ唬┲胁┕荆J真吸取事故教訓(xùn)，一是要進一步根據(jù)實際施工情況完善相應(yīng)的水電安裝等安全施工方案；二是要進一步加強班組作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全交底工作，督促作業(yè)班組嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；三是要進一步加強高處作業(yè)和施工交叉區(qū)域的現(xiàn)場管控，確保安全防護措施落實到位；四是要認真開展事故隱患排查治理工作，加強日常安全檢查巡查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時消除，確保施工作業(yè)安全。

　?。ǘV興豐茂公司，要認真履行特種設(shè)備使用單位的主體責任，加強對行車等特種設(shè)備的安全管理，明確相應(yīng)的管控要求，并對未經(jīng)檢驗的特種設(shè)備落實相應(yīng)的管控措施，杜絕隨意使用等行為。

　　（三）智邦公司，要嚴格執(zhí)行監(jiān)理規(guī)范和相關(guān)規(guī)定，認真落實監(jiān)理工作，強化專項施工方案和施工流程實施的監(jiān)理，進一步督促施工總包單位認真落實班組作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底及事故隱患排查治理等安全管理工作，同時要進一步加強對施工現(xiàn)場的巡視檢查，加大隱患問題整改閉環(huán)的監(jiān)督力度，切實履行好監(jiān)理職責，確保安全管理措施落到實處。

　　（四）建筑施工監(jiān)管部門，要進一步強化隱患排查治理與整改閉環(huán)的監(jiān)管力度，加強對施工總包單位履行職責的監(jiān)督抽查，加大在建項目監(jiān)督抽查和執(zhí)法力度，壓實工程項目參建各方安全生產(chǎn)主體責任，促進和提高建筑施工安全管理水平。

　?。ㄎ澹┨胤N設(shè)備監(jiān)管部門，要進一步加強特種設(shè)備安全責任告知和監(jiān)督檢查工作，加大對未經(jīng)檢驗、“假停真用、假報廢真使用”、作業(yè)人員無證操作等違法行為執(zhí)法力度，督促行車等特種設(shè)備使用單位認真履行其安全生產(chǎn)主體責任。

　　宜興市“8.28”事故調(diào)查組

　　2023年10月24日