關(guān)于印發(fā)《〈市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)〉實(shí)施細(xì)則》的通知

　　各市(縣)區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、退役軍人事務(wù)局、鄉(xiāng)村振興局、大數(shù)據(jù)管理局、城市運(yùn)行管理中心、總工會(huì)、殘疾人聯(lián)合會(huì)，新吳區(qū)民政衛(wèi)健局、無(wú)錫經(jīng)開(kāi)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，國(guó)家稅務(wù)總局各市(縣)區(qū)稅務(wù)局：

　　為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》(蘇政辦發(fā)〔2022〕54號(hào))精神，現(xiàn)將《〈市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)〉實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　 2022年12月30日

　　《市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》實(shí)施細(xì)則

　　第一條為進(jìn)一步提升醫(yī)療救助水平，切實(shí)保障困難對(duì)象基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》(蘇政辦發(fā)〔2022〕54號(hào))精神，結(jié)合《市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“實(shí)施意見(jiàn)”)要求，特制定本細(xì)則。

　　第二條醫(yī)療救助遵循以下基本原則

　　 (一)托住底線(xiàn)。綜合救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用支出、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；救助水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　 (二)統(tǒng)籌銜接。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、慈善救助及各類(lèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度的有效銜接，形成制度合力，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)力量參與的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。

　　 (三)公開(kāi)公正。公開(kāi)救助政策、工作程序、救助對(duì)象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保過(guò)程公開(kāi)透明、結(jié)果公平公正。

　　 (四)高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡(jiǎn)化結(jié)算程序，提升信息化水平，增強(qiáng)救助時(shí)效，發(fā)揮“救急難”整體功能。

　　第三條醫(yī)療救助以醫(yī)保結(jié)算年度為救助年度，采取參保資助和醫(yī)療費(fèi)用救助相結(jié)合的方式進(jìn)行。

　　第四條醫(yī)療救助對(duì)象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫(yī)療救助對(duì)象是指具有本市戶(hù)籍，同時(shí)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并經(jīng)市民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會(huì)和殘聯(lián)等部門(mén)認(rèn)定的下列人員：特困人員，最低生活保障對(duì)象，困境兒童，符合條件的享受?chē)?guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象(具體指在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象以及在鄉(xiāng)60周歲以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女)，享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，設(shè)區(qū)市、縣(市、區(qū))總工會(huì)核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有本地戶(hù)籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者，持有縣級(jí)以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，登記為一級(jí)、二級(jí)的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無(wú)業(yè)的重度殘疾人員(含多重殘疾，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“符合條件的重度殘疾人”)，以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。法律、法規(guī)、規(guī)章和上級(jí)文件對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第五條“實(shí)施意見(jiàn)”中持有縣級(jí)以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，登記為一級(jí)、二級(jí)的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無(wú)業(yè)的重度殘疾人員(含多重殘疾)，具體指參加我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的上述對(duì)象，由市殘聯(lián)部門(mén)進(jìn)行認(rèn)定并在上傳信息時(shí)做好標(biāo)記。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合做好上述對(duì)象的居民醫(yī)保參保情況標(biāo)注等相關(guān)工作。江陰、宜興參照?qǐng)?zhí)行。

　　第六條醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　 (一)資助參保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類(lèi)資助：對(duì)特困人員、最低生活保障對(duì)象、困境兒童、符合條件的享受?chē)?guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象(具體指在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象以及在鄉(xiāng)60周歲以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女)、享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工給予全額資助參保；對(duì)低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有本地戶(hù)籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者、符合條件的重度殘疾人，以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員按照統(tǒng)籌地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予定額資助參保。對(duì)未參保的新增救助對(duì)象，及時(shí)資助參保，免除待遇等待期，減免當(dāng)年繳納的下一年度個(gè)人繳費(fèi)。

　　 (二)醫(yī)療費(fèi)用救助。分類(lèi)設(shè)定年度救助比例，對(duì)全額資助參保對(duì)象及設(shè)區(qū)市、縣(市、區(qū))總工會(huì)核定的特困職工不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按85%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；定額資助參保對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%的比例救助。普通門(mén)診救助限額1萬(wàn)元；門(mén)診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，年度救助限額(以下簡(jiǎn)稱(chēng)救助限額)為30萬(wàn)元。

　　 (三)托底保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，年度個(gè)人負(fù)擔(dān)6000元以上部分給予傾斜救助，救助比例為60%。

　　第七條醫(yī)療救助對(duì)象因特殊情況未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療救助相關(guān)職能部門(mén)會(huì)商后進(jìn)行補(bǔ)參保，并享受當(dāng)年度相應(yīng)基本醫(yī)保及醫(yī)療救助等待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中征繳期間退出救助資格的對(duì)象不享受下年度資助參保，也不享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇；對(duì)于集中征繳期間退出救助資格的對(duì)象未能及時(shí)參保的，原則上自行參保可免除居民醫(yī)保待遇等待期。

　　第八條醫(yī)療救助資金管理。依托醫(yī)療保障信息結(jié)算平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象給予的醫(yī)療救助金實(shí)行實(shí)時(shí)核報(bào)、即看即補(bǔ)。醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，醫(yī)保部門(mén)在規(guī)定期限內(nèi)審核后，直接由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助支出情況，經(jīng)審核匯總后向財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)資金撥付，財(cái)政部門(mén)及時(shí)撥付資金。

　　第九條醫(yī)療救助程序。市民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門(mén)按屬地管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，分別負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對(duì)象名單認(rèn)定工作(市殘聯(lián)部門(mén)結(jié)合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)注結(jié)果對(duì)是否無(wú)業(yè)進(jìn)行標(biāo)記)。各認(rèn)定部門(mén)每月月底前將符合要求的全量數(shù)據(jù)(確定本地戶(hù)籍和生存狀態(tài)后)推送至無(wú)錫城市大數(shù)據(jù)中心，并于每月25日前將新增對(duì)象名單電子版和蓋章紙質(zhì)版(人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)對(duì)接后無(wú)需報(bào)送)報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月從無(wú)錫城市大數(shù)據(jù)中心下載經(jīng)過(guò)比對(duì)的數(shù)據(jù)信息后，在醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)新增或退出對(duì)象信息及時(shí)進(jìn)行比對(duì)和動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中征繳期間，以上相關(guān)部門(mén)應(yīng)于每年12月20日前將最新認(rèn)定對(duì)象數(shù)據(jù)推送無(wú)錫城市大數(shù)據(jù)中心，同時(shí)將紙質(zhì)版和電子版名單報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。江陰、宜興參照?qǐng)?zhí)行。

　　第十條醫(yī)療救助保障創(chuàng)新。引入商保公司參與經(jīng)辦服務(wù)，重點(diǎn)做好醫(yī)療救助互聯(lián)互通和動(dòng)態(tài)維護(hù)等工作，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保證資金安全，提高醫(yī)療救助資金使用績(jī)效水平。協(xié)同建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，提高綜合服務(wù)管理水平。創(chuàng)新醫(yī)療救助保障工作，市醫(yī)保局提出方案相關(guān)部門(mén)同意后由醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)承辦。

　　第十一條醫(yī)療救助對(duì)象(參保人員)應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

　　醫(yī)療救助對(duì)象(參保人員)應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

　　醫(yī)療救助對(duì)象(參保人員)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受；不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

　　醫(yī)療救助對(duì)象(參保人員)有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢(xún)服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

　　第十二條對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的個(gè)人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。

　　第十三條對(duì)于“實(shí)施意見(jiàn)”2023年1月1日實(shí)施后，有關(guān)身份類(lèi)別歸類(lèi)或待遇享受等問(wèn)題，由認(rèn)定部門(mén)和醫(yī)保等部門(mén)妥善處理。