市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為進一步完善醫(yī)療救助制度，切實保障困難群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和享受醫(yī)療保障待遇，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）、《關(guān)于改革完善社會救助制度的實施意見》（錫委辦發(fā)〔2021〕44號）精神，經(jīng)市政府同意，結(jié)合我市實際，提出如下實施意見。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入落實習(xí)近平總書記對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強三重制度綜合保障與社會力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

　　二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍

　?。ㄒ唬┘皶r精準(zhǔn)確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象是指具有本市戶籍，同時參加本市基本醫(yī)療保險，并經(jīng)市民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會和殘聯(lián)等部門認定的下列人員：特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象（在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象及部分烈士子女），享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工，設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，持有縣級以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》，登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無業(yè)的重度殘疾人員（含多重殘疾，以下簡稱符合條件的重度殘疾人），以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。法律、法規(guī)、規(guī)章和上級文件對醫(yī)療救助對象有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　三、強化三重制度綜合保障

　　（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助：對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象（在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象及部分烈士子女）、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工給予全額資助參保；對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、符合條件的重度殘疾人，以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員按照統(tǒng)籌地區(qū)個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的100%給予定額資助參保。對未參保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期。積極適應(yīng)人口流動和參保需求變化，強化部門間工作銜接，確保救助對象及時參保、應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

　　（三）促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

　　四、夯實醫(yī)療救助托底保障

　　（四）增強醫(yī)療救助制度公平性。推進醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面實現(xiàn)醫(yī)療救助在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

　　（五）明確救助費用保障范圍。堅持?；荆咨平鉀Q救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

　?。┖侠泶_定基本救助水平。分類設(shè)定年度救助比例，對全額資助參保對象及設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按85%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；定額資助參保對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%的比例救助。普通門診救助限額1萬元；門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，年度救助限額（以下簡稱救助限額）為30萬元。

　?。ㄆ撸┙y(tǒng)籌完善托底保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)仍然較重的，年度個人負擔(dān)6000元以上部分給予傾斜救助，救助比例為60%。加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)，并列入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作年終考核。

　?。ò耍┨厥馇樾翁幹?。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受；喪失相應(yīng)救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇。醫(yī)療救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對應(yīng)的生活保障（補助、待遇）領(lǐng)?。ㄏ硎埽┑亟o予醫(yī)療救助。

　　五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

　?。ň牛娀哳~醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，結(jié)合實際合理確定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員，做到及時預(yù)警。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。

　　（十）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者醫(yī)療救助申請部門聯(lián)動渠道，增強救助時效性。已認定為救助對象的，直接獲得醫(yī)療救助。探索強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔(dān)情況合理確定。

　　六、積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障

　　（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

　?。ㄊ┕膭钌虡I(yè)補充醫(yī)療保險和醫(yī)療互助發(fā)展。支持商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。

　　七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

　　（十三）加快推進一體化經(jīng)辦。貫徹國家醫(yī)療救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息實時共享互認、統(tǒng)一標(biāo)識、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和“江蘇醫(yī)保云”等渠道，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善協(xié)議管理，統(tǒng)一醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。推動完善“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

　?。ㄊ模﹥?yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，繼續(xù)完善救助對象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好醫(yī)療救助對象信息比對確認、困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

　?。ㄊ澹┨岣呔C合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，對異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。

　　八、強化組織保障

　?。ㄊ┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。強化政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責(zé)任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，制定出臺細化措施，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

　?。ㄊ撸┘訌姴块T協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

　　醫(yī)療保障部門負責(zé)統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門負責(zé)做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認定工作，會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者認定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門負責(zé)強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療，督促醫(yī)療機構(gòu)完善“一站式”即時結(jié)算和落實救助對象住院先診療后付費政策，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和落實好減免優(yōu)惠，配合做好支出型困難家庭及具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者認定工作，配合做好救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。退役軍人事務(wù)部門負責(zé)做好符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象（在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象及部分烈士子女）認定工作。市稅務(wù)部門負責(zé)做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。市銀保監(jiān)部門負責(zé)加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展。市鄉(xiāng)村振興部門負責(zé)做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作。市大數(shù)據(jù)管理部門會同市城市運行管理中心做好醫(yī)保、民政、總工會、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)等部門相關(guān)數(shù)據(jù)的匯聚與共享協(xié)調(diào)工作。市總工會負責(zé)做好特困職工認定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。市殘聯(lián)負責(zé)做好“符合條件的重度殘疾人”的認定工作。各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工配合做好信息互聯(lián)互通和動態(tài)維護工作。其他相關(guān)部門配合做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。

　?。ㄊ耍┘訌娀痤A(yù)算管理。各市（縣）區(qū)級人民政府應(yīng)當(dāng)建立獨立的醫(yī)療救助基金。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

　?。ㄊ牛┘訌娀鶎幽芰ㄔO(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

　　本實施意見自2023年1月1日起施行。原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。此前發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本實施意見不一致的，以本實施意見為準(zhǔn)。國家、省對重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度有新規(guī)定的，從其規(guī)定；具體實施細則由醫(yī)療保障部門會同醫(yī)療救助相關(guān)部門另行制定。

　　無錫市人民政府辦公室

2022年12月26日