市政府關(guān)于宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報告的批復

　　市政府關(guān)于宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報告的批復

　　市“9.29”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《關(guān)于請求對宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報告進行批復的請示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報告》。

　　各有關(guān)單位要將調(diào)查組的建議意見辦理落實情況，自批復之日起3個月內(nèi)報市安委會辦公室。

　　附件：《宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報告》

　　宜興市人民政府

　　2020年11月30日

　　附件：

　　宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報告

　　2020年9月29日凌晨2時30分左右，位于宜興市和橋鎮(zhèn)的宜興佳成印染有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起其他傷害事故，造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟損失約120萬元。

　　接報事故后，市應急管理局、公安等部門有關(guān)負責人立即趕赴現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場、了解情況、指導善后。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）的規(guī)定,以及無錫市安全生產(chǎn)委員會《關(guān)于對宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故掛牌督辦的通知》（錫安[2020]31號）要求，受宜興市人民政府委托，成立了以市應急管理局為組長單位，市公安局和總工會為成員單位，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并針對事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況及相關(guān)情況

　　宜興佳成印染有限公司（以下簡稱“佳成印染公司”）成立于2004年2月25日，公司類型：有限責任公司（中外合資），統(tǒng)一社會信用代碼：913202827579585955，注冊地址：宜興市和橋鎮(zhèn)南新街，注冊資本:100萬美元，公司法定代表人、主要負責人：余志群，公司主要從事織物面料印染等。公司共有員工50余人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2020年9月28日19時左右，佳成印染公司晚班作業(yè)人員開始上班作業(yè)。其中徐鐵成和卓松豪分別負責操作1號、2號和3號、4號脫水機（1人負責兩臺脫水機，從南往北編號，作業(yè)流程為:將布坯放入脫水機→蓋上脫水機蓋子（氣壓式，中心頂部固定于脫水機鋼臂上）→啟動脫水機自動脫水→打開蓋子→將脫水機內(nèi)的布坯一端系在開幅機上一批布坯上→按鈴提醒開幅機操作工→啟動開幅機將脫水機內(nèi)的布坯自動拉出后開幅）。29日凌晨2時30分左右，卓松豪從脫水機機臺上準備翻越到機臺西側(cè)的樓梯上時，踩踏在正在運轉(zhuǎn)的1號脫水機蓋子上（脫水機高出機臺約50厘米），蓋子翻起，卓松豪被卷入脫水機中。附近的其他員工發(fā)現(xiàn)后立即停機進行施救，并撥打了“120”和“110”電話。救護車到現(xiàn)場將卓松豪送宜興市和橋醫(yī)院進行搶救，卓松豪經(jīng)搶救無效于當日4時許死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元人民幣。

　　死者：卓松豪，男，31歲，河南省正陽縣永興鄉(xiāng)萬安村卓楊莊41號，身份證號碼：41282919890425****。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　1．直接原因

　　卓松豪為了抄近路，違規(guī)從脫水機機臺上準備翻越到樓梯上時，踩踏在正在運轉(zhuǎn)的1號脫水機蓋子上，從而造成事故的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　間接原因

　　崗位危險因素辨識不全

　　佳成印染公司對脫水機操作崗位的危險因素辨識不到位，未能考慮到人員踩踏時存在的危險因素，相應的安全要求不明確，且未張貼明顯的安全警示標志。

　　安全教育培訓落實不到位

　　佳成印染公司雖然制定了安全生產(chǎn)教育培訓制度，但是未認真落實，未能針對崗位安全知識對卓松豪等新員工進行安全教育和培訓，導致卓松豪安全意識差，對崗位危險因素認識不到位，從而造成事故的發(fā)生。

　　3．事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，佳成印染公司“9.29”其他傷害事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　責任分析及處理建議

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)責任人員的處理建議

　　1、建議免予處理人員

　　卓松豪，佳成印染公司脫水機操作人員，安全意識淡薄，為了抄近路，違規(guī)從脫水機機臺上準備翻越到樓梯上時，踩踏在正在運轉(zhuǎn)的1號脫水機蓋子上，從而造成事故的發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　2、建議給予行政處罰的人員

　　余志群，佳成印染公司主要負責人，未認真履職，未認真組織落實員工的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，同時未能認真督促檢查公司的安全生產(chǎn)工作，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項和第（五）項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

　　處理建議：建議由市應急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定給予其相應的行政處罰。

　　3、其他相關(guān)人員處理建議

　?。?）顧春紅，佳成印染公司安全員，未認真履職，一是未認真組織對生產(chǎn)作業(yè)崗位進行危險因素辨識；二是未認真組織對公司新進員工進行安全教育培訓和考核，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議佳成印染公司公司按照公司獎懲制度對其進行處理。

　?。?）錢昌明，佳成印染公司車間主任，未認真履職，未認真組織對公司新員工進行安全教育培訓，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議佳成印染公司公司按照公司獎懲制度對其進行處理。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位

　　佳成印染公司，安全管理不到位，一是未依法依規(guī)對從業(yè)人員進行安全教育培訓和考核；二是未能在有較大危險因素的設(shè)施設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標志，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十二條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。

　　處理建議：建議由市應急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予其相應的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　針對這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：

　　佳成印染公司要認真開展崗位危險因素辨識工作，明確相應的安全管控措施，并在有較大危險因素的設(shè)施設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標志；

　　佳成印染公司要進一步加強對員工的安全教育培訓工作，尤其要加強對新員工的安全教育培訓和考核，確保其掌握相應的崗位安全知識和技能；

　　佳成印染公司要進一步加強對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，認真落實安全檢查和事故隱患排查治理工作，確保生產(chǎn)安全。

　　宜興佳成印染有限公司“9.29”事故調(diào)查組

　　2020年11月9日