市政府關(guān)于江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報告的批復(fù)

　　市政府關(guān)于江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報告的批復(fù)

　　市“4.1”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《關(guān)于請求對江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報告進行批復(fù)的請示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報告》。

　　各有關(guān)單位要將調(diào)查組的建議意見辦理落實情況，自批復(fù)之日起3個月內(nèi)報市安委會辦公室。

　　附件：江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報告

　　宜興市人 民政府

　　2020年5月25日

　　附件:

　　江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報告

　　2020年4月1日20時許，位于宜興市官林鎮(zhèn)的江蘇曙光電纜有限公司中壓車間內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名員工死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

　　接報事故后，市應(yīng)急管理局等單位有關(guān)負責人立即趕赴現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場、了解情況、指導(dǎo)善后。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）的規(guī)定,以及《無錫市安全生產(chǎn)委員會關(guān)于對江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故掛牌督辦的通知》（錫安[2020]8號）要求，受宜興市人民政府委托，成立了以市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局和總工會為成員單位，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并針對事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況及相關(guān)情況

　　江蘇曙光電纜有限公司（以下簡稱“曙光電纜公司”）成立于2006年4月4日，公司類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913202827863234338，注冊地址：宜興市官林鎮(zhèn)都山村，注冊資本:3660萬元，公司董事長、法定代表人：談志文，總經(jīng)理：談志兵，公司主要經(jīng)營范圍為電線電纜、高壓電纜、塑料制品的制造；銅材、鋁材的加工等，員工總數(shù)260余人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　4月1日19時左右，曙光電纜公司中壓車間成纜機晚班（工作時間為當日19點至次日7點）作業(yè)人員夏貴均（成纜機機長）和周善貴（成纜機新?lián)Q崗輔助工）到車間開始準備作業(yè)。該車間有2臺搖籃式成纜機，西側(cè)為1號成纜機，東側(cè)為2號成纜機。由于1號成纜機白班時發(fā)生故障，夏貴均和周善貴將相關(guān)材料搬運至2號成纜機處作業(yè)。2號成纜機裝有3個搖籃，呈同一豎截面正三角形布置，每個搖籃上要安裝一個直徑為2米的線纜盤，成纜機下方有一深約2.6米的基坑，成纜機最高點距離基坑底部約5米。按照當日作業(yè)順序，夏貴均操控成纜機調(diào)整搖籃的位置至頂部并剎住機器后，通過一寬約45厘米的固定登梯，上至調(diào)整好的搖籃，然后操作行車吊運線纜盤，對準裝入搖籃的卡軸上，再將線纜盤的芯線穿過成纜孔后遞給周善貴，周善貴再將芯線拉到繞包機上。

　　20時許，夏貴均按照上述作業(yè)順序裝好了2個線纜盤，然后操控成纜機，將第三個搖籃停放于頂部后，通過登梯上至搖籃，操作行車吊運線纜盤進行裝盤。在裝盤時，由于線纜盤芯線滑落，而此時吊運線纜盤的行車已經(jīng)升至頂部，無法進行裝盤。夏貴均就吩咐周善貴去成纜機操作臺，將剎車松開，調(diào)整搖籃位置，以便于裝盤，周善貴隨即前往。通過調(diào)取的監(jiān)控視頻顯示，周善貴在成纜機操作臺操控時，成纜機運轉(zhuǎn)，夏貴均從搖籃上摔至基坑內(nèi)，周善貴立即停機，成纜機繼續(xù)運轉(zhuǎn)5、6圈后逐漸停下。周善貴下至基坑內(nèi)查看，夏貴均口鼻處出血，安全帽掉落一邊。周善貴立即打電話向車間主任張超報告。張超等人立即趕至現(xiàn)場進行施救，同時撥打“120”急救電話。數(shù)分鐘后，救護車趕到，將夏貴均急送宜興市官林醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效于4月2日10時左右死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元人民幣。

　　死者：夏貴均，男，47歲，貴州省綏陽縣寬闊鎮(zhèn)寬闊村豐樂二組，身份證號碼：52212319730503****。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　1．直接原因

　　周善貴在不具備設(shè)備操作技能的情況下，誤操作導(dǎo)致成纜機運轉(zhuǎn)，造成正在成纜機搖籃上的夏貴均反應(yīng)不及，摔落至下方基坑內(nèi)。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　2．間接原因

　?。?）企業(yè)安全教育培訓存在嚴重漏洞。雖然企業(yè)制定了安全教育培訓制度，但未按規(guī)定對轉(zhuǎn)崗員工進行崗位操作技能和安全教育培訓，致使其不具備新崗位安全操作技能，這是事故發(fā)生的主要原因。

　?。?）企業(yè)崗位安全操作規(guī)程不健全。對成纜機崗位危險有害因素辨識存在漏洞，成纜機安全操作規(guī)程內(nèi)容不健全，未明確裝盤作業(yè)的安全要求，未對裝盤過程中存在的高處作業(yè)行為進行管控，這是事故發(fā)生的重要原因。

　　（3）企業(yè)事故隱患排查治理不到位。雖然制定了生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，但是對事故隱患排查治理工作不深入、不細致，事故隱患排查治理工作流于形式，長期未能辨識出成纜機裝盤時高處作業(yè)過程中存在的安全風險，這也是事故發(fā)生的重要原因。

　　3．事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，曙光電纜公司“4.1”高處墜落事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、責任分析及處理建議

　　1.夏貴均，曙光電纜公司中壓車間成纜機機長，安全意識淡薄，高處作業(yè)時未采取相應(yīng)的安全防護措施，違章指揮未經(jīng)轉(zhuǎn)崗技能和安全教育培訓的員工操作設(shè)備，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　2.張超，曙光電纜公司中壓車間主任，作為車間安全生產(chǎn)第一責任人，對車間安全生產(chǎn)工作管理不力，未對轉(zhuǎn)崗員工組織開展崗位技能和安全教育培訓；未在本車間認真開展事故隱患排查治理工作，未能辨識出成纜機裝盤時存在高處墜落的顯見風險，未能發(fā)現(xiàn)并消除裝盤作業(yè)（高處作業(yè)）時一直未采取安全防護措施的事故隱患。對事故發(fā)生負有主要管理責任，建議司法機關(guān)對其立案調(diào)查。

　　3.周善貴，曙光電纜公司中壓車間成纜機輔助工，在不具備成纜機操作技能的情況下操作設(shè)備，且操作失誤致使成纜機運轉(zhuǎn)。對事故發(fā)生負有重要責任，建議曙光電纜公司按照公司獎懲制度對其嚴肅處理。

　　4.華小明，曙光電纜公司安全主管，履行崗位安全管理職責存在漏洞，組織和督促開展安全教育培訓不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)中壓車間轉(zhuǎn)崗員工未經(jīng)崗位操作技能和安全教育培訓即上崗作業(yè)的行為；組織開展崗位風險辨識不細致、不認真，組織制定成纜機安全操作規(guī)程不健全，致使高處裝盤作業(yè)時存在安全措施未落實的事故隱患長期存在，對事故負有重要責任，建議曙光電纜公司免去其安全主管職務(wù)，并按照公司獎懲制度對其進行處理。

　　5．談志兵，曙光電纜公司總經(jīng)理，負責企業(yè)全面工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)第一負責人，履行法定安全生產(chǎn)管理職責不到位，對公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對公司安全生產(chǎn)教育培訓、事故隱患排查制度執(zhí)行督促不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　6．曙光電纜公司安全管理問題突出，未落實安全教育培訓制度，安排未經(jīng)轉(zhuǎn)崗安全教育的人員上崗作業(yè)；同時未落實事故隱患排查治理制度，未對安裝線纜盤這類高處作業(yè)的顯見風險進行辨識和管控，對該起事故負有責任。建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　針對這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：

　　曙光電纜公司要深刻吸取本起事故教訓，認真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，在本企業(yè)全面開展崗位危險有害因素辨識，并完善相應(yīng)的崗位安全操作規(guī)程，落實相應(yīng)的崗位風險管控措施；

　　曙光電纜公司必須嚴格企業(yè)安全管理制度的執(zhí)行，切實加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，尤其是要加強對新上崗、轉(zhuǎn)崗人員的安全教育培訓和考核，確保從業(yè)人員掌握相應(yīng)的崗位安全知識和技能；

　　曙光電纜公司要切實加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，嚴格對登高、臨時用電、動火、有限空間等較大風險作業(yè)的管控，嚴查“三違”行為，確保相應(yīng)的安全措施落實到位。

　　4.官林鎮(zhèn)人民政府要汲取本起事故教訓，舉一反三，加強對同類企業(yè)的安全監(jiān)管，督促相關(guān)企業(yè)扎實開展崗位危險有害因素辨識、管控和事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，防止同類事故再次發(fā)生。

　　曙光電纜公司“4.1”事故調(diào)查組

　　2020年4月29日