市政府關(guān)于宜興市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

　　市政府關(guān)于宜興市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

　　市“10.21”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《關(guān)于請(qǐng)求對(duì)宜興市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行批復(fù)的請(qǐng)示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《宜興市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告》。

　　各有關(guān)單位要將調(diào)查組的建議意見辦理落實(shí)情況，自批復(fù)之日起3個(gè)月內(nèi)報(bào)市安委會(huì)辦公室。

　　附件：宜興市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告

　　宜興市人民政府

　　2019年12月20日

　　附件:

　　宜興市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告

　　2019年10月21日14時(shí)30分左右，宜興市公用市政工程有限公司承接的位于宜興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的珺睿府小區(qū)排水工程項(xiàng)目在施工作業(yè)時(shí)發(fā)生一起坍塌事故，造成一名施工作業(yè)人員死亡。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《宜興市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，成立了以市應(yīng)急局為組長(zhǎng)單位，市公安局、總工會(huì)和公用事業(yè)局為成員單位，并邀請(qǐng)市監(jiān)委派員參加的“10.21”事故調(diào)查組，對(duì)事故依法進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況及相關(guān)情況

　　1.江蘇俊朗置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“俊朗置業(yè)”）成立于2011年5月5日，法定代表人：祝肖，注冊(cè)資本：28500萬元類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913202825738129627，公司注冊(cè)地址位于宜興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)文莊路6號(hào)，主要從事房地產(chǎn)開發(fā)。

　　2.宜興市水務(wù)建設(shè)投資有限公司成立于2018年3月15日，法定代表人：陳亞強(qiáng)，注冊(cè)資本1000萬元，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320282MA1W7C0Q1D, 2019年9月10日，公司名稱變更為宜興市公用投資管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“公投公司”），主要從事投資與資產(chǎn)管理和工程項(xiàng)目管理等。屬于宜興市公用產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司的子公司。

　　3.宜興市公用市政工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“公用市政公司”）成立于1996年1月11日，法定代表人、主要負(fù)責(zé)人：閔岳軍，注冊(cè)資本：2008萬元，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132028284285845XD，公司注冊(cè)地址位于宜興市宜城街道常紅南路78號(hào)，主要從事市政公用工程和管道工程施工，具有市政工程施工總承包和管道工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)等。目前公司辦公地址位于宜興環(huán)科園杏園路106號(hào)，共有員工100余人。屬于宜興市公用產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司的子公司。

　　4.無錫市市政建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“市政監(jiān)理公司”）成立于1993年7月2日，法定代表人：王國(guó)強(qiáng)，注冊(cè)資本：300萬元，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320200135926871L,公司注冊(cè)地址位于無錫市濱湖區(qū)隱秀路901-1-406，主要從事市政公用工程（不含燃?xì)猓┖徒ㄖこ痰谋O(jiān)理；市政、建筑工程的項(xiàng)目管理、造價(jià)審計(jì)、咨詢、工程招標(biāo)代理等，具有房屋建筑工程監(jiān)理乙級(jí)和市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。另外，該公司在宜興市設(shè)有分公司，宜興分公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人：徐云良，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132028207107295XE,公司注冊(cè)地址位于宜興環(huán)科園岳東路9號(hào)，現(xiàn)有員工17人。

　　5.2018年7月份，俊朗置業(yè)將珺睿府小區(qū)給排水工程委托給公投公司。同時(shí)，公投公司與市政監(jiān)理公司簽訂了監(jiān)理合同，市政監(jiān)理公司安排徐云良為總監(jiān)，丁清平為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理，負(fù)責(zé)對(duì)該項(xiàng)目工程進(jìn)行監(jiān)理。2019年4月份，公投公司將該項(xiàng)目的排水工程分包給公用市政公司，并于5月5日簽訂了施工合同。公用市政公司承接該項(xiàng)目工程后，又將該工程的勞務(wù)分包給公司的施工隊(duì)長(zhǎng)孫斌，由孫斌組織相關(guān)的施工人員進(jìn)行施工作業(yè)。5月10日左右，陳九華、趙訓(xùn)德等施工人員開始進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)。同時(shí)，俊朗置業(yè)安排公司工程部工程師余華負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的協(xié)調(diào)溝通等工作。10月10日左右，由于缺少相關(guān)的作業(yè)面和作業(yè)條件，該排水工程暫時(shí)停工，排水作業(yè)施工人員離開工地，僅剩下小區(qū)南門處一段50余米的工程尚未完工。10月20日，余華發(fā)現(xiàn)具備了相應(yīng)的工作面可以進(jìn)行排水施工，就聯(lián)系施工班組長(zhǎng)趙訓(xùn)德。趙訓(xùn)德回復(fù)說要聯(lián)系挖機(jī)操作工，準(zhǔn)備第二天去施工作業(yè)。此時(shí)，南門處的綠化工程已完工。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2019年10月21日12時(shí)左右，趙訓(xùn)德帶著管建新和挖機(jī)操作工紀(jì)輝到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施工作業(yè)。到現(xiàn)場(chǎng)后趙訓(xùn)德向余華提出排水設(shè)計(jì)管線上有綠化栽種的樹木需要移除（栽種的樹木有兩排，南北間距約2米，北側(cè)樹木栽種于設(shè)計(jì)的排水管線上，南側(cè)樹木距離小區(qū)圍墻約0.5米）。余華同意后，趙訓(xùn)德和管建新、紀(jì)輝就將影響管線鋪設(shè)的東部的兩顆樹木拔出后放置于圍墻邊上。此時(shí)，余華有事先離開，趙訓(xùn)德和管建新、紀(jì)輝開始挖溝鋪設(shè)管道。其中，紀(jì)輝操作挖機(jī)進(jìn)行直溝開挖（寬度約0.8米，深度約1.8米，土方堆放于溝槽臨邊，高約0.8米），管建新負(fù)責(zé)清理溝槽，趙訓(xùn)德運(yùn)送污水管。14時(shí)30分左右，管建新蹲在溝槽內(nèi)清理時(shí)，溝槽南側(cè)土方突然坍塌（溝槽長(zhǎng)約3米），將管建新頭部壓住。趙訓(xùn)德立即喊人來施救，其他人員聽到后立即趕來進(jìn)行施救，并撥打了“120”電話。經(jīng)15分鐘左右的施救，管建新被救出。救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng)將管建新送宜興市中醫(yī)院進(jìn)行搶救。管建新經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　1.該起事故造成1人死亡。

　　死者：管建新，男，63歲，身份證號(hào)碼：32022319561225****，戶籍地：宜興市新莊街道洪巷村79號(hào)。

　　2.該起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元人民幣。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　1.直接原因

　　珺睿府小區(qū)南門處土質(zhì)疏松，施工時(shí)土方堆放不規(guī)范，且未針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境情況進(jìn)行評(píng)估、采取必要的支護(hù)措施，導(dǎo)致堆放土方的溝槽南側(cè)臨邊承壓過重，發(fā)生坍塌，從而造成事故的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　2.間接原因

　?。?）安全教育培訓(xùn)不到位

　　施工作業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，作業(yè)時(shí)安全意識(shí)和技能差，意識(shí)不到作業(yè)時(shí)存在的危險(xiǎn)因素，將土方堆放于溝槽臨邊，導(dǎo)致溝槽臨邊承壓過重發(fā)生坍塌。

　　（2）工作協(xié)調(diào)不到位

　　俊朗置業(yè)工程部未嚴(yán)格按照管道施工避讓的原則合理安排相應(yīng)的施工順序，綠化完成后再進(jìn)行排水管道的收尾作業(yè)，導(dǎo)致珺睿府小區(qū)南門處土質(zhì)疏松和土方增多。

　　（3）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位

　　公用市政公司對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，相應(yīng)的安全管理要求不明確，施工現(xiàn)場(chǎng)處于失管狀態(tài)，導(dǎo)致作業(yè)人員作業(yè)隨意，存在臨邊堆放土方且未采取相應(yīng)支護(hù)措施的事故隱患。

　　3.事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，公用市政公司“10.21”坍塌事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任分析及處理建議

　　1.孫斌，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，未能對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的安全管理，一是未針對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施，二是未組織對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，三是未組織對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查和事故隱患排查，導(dǎo)致施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患未能及時(shí)消除，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議公用市政公司對(duì)其進(jìn)行處理。

　　2.趙訓(xùn)德，施工班組長(zhǎng)，未認(rèn)真履職，接到復(fù)工要求后未及時(shí)上報(bào)公用市政公司和監(jiān)理單位的相關(guān)人員，未認(rèn)真對(duì)班組施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理不到位，未能及時(shí)消除土方臨邊堆放時(shí)存在的事故隱患，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議公用市政公司對(duì)其進(jìn)行處理。

　　3.余華，俊朗置業(yè)工程部工程師，未認(rèn)真履職，未能及時(shí)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)、合理安排相應(yīng)的施工順序，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任，建議俊朗置業(yè)對(duì)其進(jìn)行處理。

　　4.閔岳軍，公用市政公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，未能督促檢查施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市應(yīng)急局對(duì)其立案調(diào)查處理。

　　5.公用市政公司，安全管理不到位，未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的安全檢查和事故隱患排查，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條和第三十八條的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急局對(duì)該公司的違法行為立案調(diào)查處理。

　　六、事故防范和整改建議

　　針對(duì)該起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出以下幾點(diǎn)建議：

　　1．公用市政公司要加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，針對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)一步完善相應(yīng)的安全管理制度和安全技術(shù)措施，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，落實(shí)相應(yīng)的安全檢查和事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除施工作業(yè)過程中存在的事故隱患，確保作業(yè)安全；

　　2．俊朗置業(yè)要加強(qiáng)對(duì)進(jìn)入小區(qū)的各方人員的管理，做好和各施工作業(yè)單位及監(jiān)理單位之間的溝通協(xié)調(diào)工作，合理安排相應(yīng)的施工順序；

　　3. 市政監(jiān)理公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)理工作，監(jiān)督施工單位認(rèn)真落實(shí)相應(yīng)的安全管理制度和安全技術(shù)措施，確保施工作業(yè)安全；

　　4.屬地政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，督促施工單位認(rèn)真落實(shí)其安全主體責(zé)任，確保施工作業(yè)安全。

　　宜興市公用市政工程有限公司“10.21”事故調(diào)查組

　　2019年12月9日