市政府關(guān)于無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調(diào)查報告的批復(fù)

　　市政府關(guān)于無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調(diào)查報告的批復(fù)

　　市“8.4”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《關(guān)于請求對無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調(diào)查報告進行批復(fù)的請示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調(diào)查報告》。

　　各有關(guān)單位要將調(diào)查組的建議意見辦理落實情況，自批復(fù)之日起3個月內(nèi)報市安委會辦公室。

　　附件：無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調(diào)查報告

　　宜興市人民政府

　　2019年11月7日

　　附件:

　　無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調(diào)查報告

　　2019年8月4日6時50分左右，麗水市東升房屋拆除有限公司承接的無錫市龍達(dá)水泥有限公司車間大棚和設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493號）和《宜興市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，宜興市人民政府成立了市應(yīng)急局為組長單位，市公安局、市總工會和市住建局為成員單位的無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請市監(jiān)察委員會派員參加事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了整改措施和對事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故單位及相關(guān)情況

　　1. 事故單位概況

　?。?）建設(shè)單位：無錫市龍達(dá)水泥有限公司，成立于2002年4月9日，公司地址：宜興市湖父鎮(zhèn)北街村青龍灣；統(tǒng)一社會信用代碼：913202827365275930；公司類型：有限責(zé)任公司；注冊資本1000萬元人民幣；公司法定代表人為應(yīng)亞彬，主要負(fù)責(zé)人為沈新龍。該公司經(jīng)營范圍：貨物專用運輸(罐式)，通用水泥42.5(粉磨站)的制造、加工。由于產(chǎn)能重組，目前企業(yè)處于關(guān)停狀態(tài)，

　?。?） 施工單位：麗水市東升房屋拆除有限公司，成立于2003年1月13日，公司地址：浙江麗水市城東路80號；公司類型：有限責(zé)任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：913311027463288112；公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人為秦大順。該公司經(jīng)營范圍：舊房拆除，土地平整，渣土清運，基礎(chǔ)拆除，建筑材料、裝飾材料購銷。具有爆破與拆除工程專業(yè)承包叁級(不含爆破)資質(zhì)，證書編號為B ，發(fā)證日期為2008年2月13日 (該資質(zhì)證書已過期)。

　　2. 相關(guān)情況

　　2019年6月份，張高泉的合伙人朱斌承接到無錫市龍達(dá)水泥有限公司的相關(guān)拆除業(yè)務(wù)。朱斌和張高泉等人合伙以245萬元的價格購買無錫市龍達(dá)水泥有限公司需要拆除的相關(guān)設(shè)施設(shè)備，并負(fù)責(zé)相關(guān)的拆除工作。然后，張高泉聯(lián)系麗水市東升房屋拆除有限公司法人秦大順，準(zhǔn)備以麗水市東升房屋拆除有限公司的名義與無錫市龍達(dá)水泥有限公司簽訂協(xié)議。秦大順同意后，張高泉以微信支付的形式，向秦大順轉(zhuǎn)帳1萬元的掛靠費。同時，以麗水市東升房屋拆除有限公司名義與無錫市龍達(dá)水泥有限公司簽訂了協(xié)議。7月14日，張高泉與丁清權(quán)簽訂《承包拆除設(shè)備協(xié)議》，按照設(shè)備、廢鋼拆除價格為260元每噸的價格結(jié)算，簽訂合同后丁清權(quán)帶著徐二娃、丁清興、熊勝強等9人進場開始拆除作業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2019年8月4日5時30分左右，丁清權(quán)帶著徐二娃、丁清興、熊勝強等9人到無錫市龍達(dá)水泥有限公司包裝車間準(zhǔn)備拆除磨機提升設(shè)備。丁清權(quán)安排了相關(guān)人員的工作，其中鐘興平、丁清興、曹根、龍四負(fù)責(zé)拆除提升機；徐二娃負(fù)責(zé)拆除提升機上部防護欄；熊勝強等人負(fù)責(zé)垃圾的清理。6時50分左右，由于提升機與車間大棚連接處(高約7米)需要清理，熊勝強到該處進行清理作業(yè)。熊勝強作業(yè)時不慎踩到銹蝕嚴(yán)重的彩鋼瓦，彩鋼瓦破裂，熊勝強墜落地面，造成重傷?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后，立即進行施救，丁清權(quán)打了“120”電話， 120救護車趕到后將熊勝強送丁蜀鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院進行搶救，熊勝強因傷勢過重?fù)尵葻o效于當(dāng)日死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　1．該起事故造成1人死亡。死者熊勝強，男，46歲，白族，戶籍所在地：湖南省桑植縣洪家關(guān)鄉(xiāng)楓坪村羅家榜組，身份證號：43082219740907****。生前系麗水市東升房屋拆除有限公司拆房作業(yè)人員。

　　2．直接經(jīng)濟損失。該起事故造成直接經(jīng)濟損失約47萬元人民幣。

　　四、事故原因和事故性質(zhì)

　　1. 直接原因

　　熊勝強到提升機與車間大棚連接處進行清理作業(yè)時，未采取安全防護措施，不慎踩破銹蝕嚴(yán)重的彩鋼瓦，彩鋼瓦斷裂后，熊勝強從高處墜落地面，導(dǎo)致該起事故的發(fā)生。

　　2. 間接原因

　?。?）未落實安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作。無錫市龍達(dá)水泥有限公司未對進入本廠區(qū)的施工作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，熊勝強等外來人員進入廠區(qū)生產(chǎn)車間進行拆除設(shè)備設(shè)施作業(yè)時，對車間的安全管理規(guī)定不知曉，在高處作業(yè)存在違規(guī)操作。

　　（2）未明確雙方安全管理職責(zé)。無錫市龍達(dá)水泥有限公司與麗水市東升房屋拆除有限公司雖然簽訂了《協(xié)議》，但未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對施工單位的資質(zhì)進行審核，未對作業(yè)現(xiàn)場進行安全監(jiān)管，雙方在現(xiàn)場安全管理工作中存在漏洞。

　　（3）主要負(fù)責(zé)人履職不到位。承包拆除工程的主要負(fù)責(zé)人張高泉和拆除作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人丁清權(quán)對生產(chǎn)車間設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，對作業(yè)現(xiàn)場熊勝強在高處作業(yè)時未采取安全防護措施的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，未針對拆除作業(yè)進行危險因素辨識，未制定相應(yīng)的拆除方案和安全操作規(guī)程，從而造成事故的發(fā)生。無錫市龍達(dá)水泥有限公司主要負(fù)責(zé)人沈新龍將包括設(shè)備設(shè)施在內(nèi)的車間大棚等構(gòu)筑物拆除工程發(fā)包給不具有承攬該工程項目資質(zhì)條件的麗水市東升房屋拆除有限公司，同時沒有督促檢查施工作業(yè)的安全管理工作，以包代管，沒有履行安全管理職責(zé)及時消除事故隱患。

　　3. 事故性質(zhì)

　　無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”高處墜落事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任分析及處理意見

　　1．丁清權(quán)，拆除作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，對設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，對作業(yè)現(xiàn)場熊勝強在高處作業(yè)時采取安全防護措施的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對該起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。建議司法機關(guān)對其立案調(diào)查處理。

　　2．張高泉，承包拆除工程的主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)對該拆除工程項目的安全施工。未針對拆除作業(yè)進行危險因素辨識，未制定相應(yīng)的拆除方案和安全操作規(guī)程，同時對包裝車間設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，對作業(yè)現(xiàn)場熊勝強在高處作業(yè)時未采取安全防護措施的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，導(dǎo)致該起事故的發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機關(guān)對其立案調(diào)查處理。

　　3．熊勝強，丁清權(quán)雇傭作業(yè)人員，在生產(chǎn)車間屋面清理垃圾時，安全意識淡薄，未采取安全防護措施，不慎踩破屋面彩鋼瓦，從高處墜落地面，造成重傷，導(dǎo)致該起事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于熊勝強已經(jīng)死亡，建議不再追究其相關(guān)責(zé)任。

　　4．沈新龍，無錫市龍達(dá)水泥有限公司主要負(fù)責(zé)人，未審核施工單位資質(zhì)，將包括設(shè)備設(shè)施在內(nèi)的車間大棚等構(gòu)筑物拆除工程發(fā)包給不具有承攬該工程項目資質(zhì)條件的麗水市東升房屋拆除有限公司，同時沒有督促檢查施工作業(yè)的安全管理工作，以包代管，沒有履行安全管理職責(zé)及時消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議市應(yīng)急局對無錫市龍達(dá)水泥有限公司主要負(fù)責(zé)人沈新龍的違法行為立案調(diào)查處理。

　　5．無錫市龍達(dá)水泥有限公司，未認(rèn)真按照安全生產(chǎn)法律、行政法規(guī)的規(guī)定對進入廠區(qū)的施工作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，即安排上崗作業(yè)，不能確保職工具備相關(guān)的安全知識和自我保護技能，與承包方簽訂的協(xié)議中，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條和第四十六條條的規(guī)定，對該起事故負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急局對無錫市龍達(dá)水泥有限公司的違法行為立案調(diào)查處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故是一起由于安全隱患排查制度落實不到位，相關(guān)方管理職責(zé)和措施不明確，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，主要負(fù)責(zé)人履職不到位，從而造成事故的發(fā)生。為此，事故調(diào)查組建議做好以下幾方面工作： 

　　1．無錫市龍達(dá)水泥有限公司要加強相關(guān)方的安全管理，與施工單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。要加強對職工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)(重點做好外來從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn))，教育職工嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，提高職工的安全意識和安全技能。

　　2．施工單位應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，加強對施工作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真進行安全事故隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患要及時治理到位，認(rèn)真組織制定安全施工措施，認(rèn)真組織制定公司的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決杜絕該工程項目后續(xù)施工發(fā)生事故。

　　3．屬地政府要舉一反三，加強對屬地拆除工程的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實主體責(zé)任，確保施工作業(yè)安全。

　　無錫市龍達(dá)水泥有限公司“8.4”事故調(diào)查組

　　2019年10月28日