市醫(yī)療保障局

　　2019年全市醫(yī)療保障工作的總體要求是：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)以及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議、省局醫(yī)保工作會(huì)議等重要會(huì)議精神，認(rèn)真落實(shí)市委、市政府的決策部署，積極踐行以人民為中心的發(fā)展思想，突出在強(qiáng)化基金監(jiān)管、完善制度機(jī)制、優(yōu)化管理服務(wù)、狠抓基礎(chǔ)建設(shè)上下功夫、求實(shí)效，著力緩解醫(yī)保領(lǐng)域民生熱點(diǎn)痛點(diǎn)難點(diǎn)問題，更好保障人民群眾就醫(yī)需求，切實(shí)減輕病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感，以優(yōu)異成績(jī)慶祝中華人民共和國(guó)成立70周年。重點(diǎn)抓好五個(gè)方面工作：

　　一、強(qiáng)化基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為

　　1、加大專項(xiàng)整治力度。突出將強(qiáng)化基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)，精心組織“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，形成全社會(huì)關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。按照“持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾”的要求，精心組織開展“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動(dòng)，積極會(huì)同市衛(wèi)生健康委、公安局、市場(chǎng)監(jiān)管局等部門，形成監(jiān)管合力，采取日常檢查、專項(xiàng)檢查和年終檢查的方式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。

　　（責(zé)任科室：基金監(jiān)督科、醫(yī)保中心、辦公室）

　　2、強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。進(jìn)一步細(xì)化完善醫(yī)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，修訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，統(tǒng)一規(guī)范兩定協(xié)議管理文本，簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理流程，優(yōu)化結(jié)算方式，建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，嚴(yán)格日常管理、費(fèi)用審核和履約檢查，提高協(xié)議管理的效率。

　?。ㄘ?zé)任科室：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)保中心、基金監(jiān)督科）

　　3、建立長(zhǎng)效防控機(jī)制。認(rèn)真貫徹落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，暢通舉報(bào)投訴渠道，鼓勵(lì)全社會(huì)監(jiān)督，促進(jìn)社會(huì)各方舉報(bào)欺詐騙保行為。啟動(dòng)開展醫(yī)療保障領(lǐng)域誠(chéng)信體系建設(shè)工作，精細(xì)制定誠(chéng)信建設(shè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立實(shí)施醫(yī)療保障領(lǐng)域“黑名單”制度，構(gòu)建欺詐騙保聯(lián)合懲戒機(jī)制，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的主動(dòng)性和自覺性。

　?。ㄘ?zé)任科室：基金監(jiān)督科、醫(yī)保中心、辦公室）

　　二、完善政策體系，確?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展

　　4、穩(wěn)步實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。按照無錫市局的統(tǒng)一部署，穩(wěn)步推進(jìn)我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，按照覆蓋全民化、籌資多元化、經(jīng)辦專業(yè)化、服務(wù)社會(huì)化、管理規(guī)范化的要求，突出精準(zhǔn)理念，推動(dòng)制度落地生根、發(fā)揮實(shí)效，切實(shí)保障失能人員長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求。

　?。ㄘ?zé)任科室：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)保中心）

　　5、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。按照省政府實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見，積極配合無錫市局做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)保合并實(shí)施工作，確保在省政府明確的時(shí)間要求內(nèi)，逐步建立統(tǒng)一規(guī)范基本政策、統(tǒng)一規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行基金統(tǒng)一管理、統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦管理、統(tǒng)一規(guī)范定點(diǎn)管理和統(tǒng)一規(guī)范的信息系統(tǒng)建設(shè)等“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。

　?。ㄘ?zé)任科室：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)保中心）

　　6、完善醫(yī)療救助政策。著力完善醫(yī)療救助制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧政策，建立健全穩(wěn)定適度的困難人員保障政策。認(rèn)真落實(shí)困難人員參保資助政策，建立完善困難人員參保信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。積極推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助的制度銜接，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。

　　（責(zé)任科室：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)保中心）

　　7、完善籌資機(jī)制和待遇政策。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、省、無錫市降費(fèi)減負(fù)政策，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，在提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，逐步建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制。貫徹實(shí)施國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單管理制度，明確“?；?rdquo;的內(nèi)涵、待遇調(diào)整的邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序。建立大病醫(yī)保目錄以及“罕見病”等特殊疾病的醫(yī)療保障機(jī)制，適度擴(kuò)大大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　?。ㄘ?zé)任科室：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)保中心）

　　三、深化醫(yī)保改革，不斷提高基金使用效益

　　8、配合推進(jìn)藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)制度改革。按照無錫試點(diǎn)開展藥品招標(biāo)采購(gòu)制度改革工作的統(tǒng)一部署，認(rèn)真落實(shí)藥品采購(gòu)政策，配合做好我市低價(jià)藥品和臨床急（搶）救藥品、詢價(jià)藥品、備案品種的招標(biāo)采購(gòu)工作，認(rèn)真做好短缺藥品供應(yīng)保障工作。建立醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)分析和成本調(diào)查制度，及時(shí)做好醫(yī)藥價(jià)格發(fā)布工作，方便群眾價(jià)比三家，減輕藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　（責(zé)任科室：醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)科、醫(yī)保中心）

　　9、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。按照上級(jí)的部署，穩(wěn)步推進(jìn)總額控制下以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)完善按病種收付費(fèi)政策，制定按病種收付費(fèi)病種編碼和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)目錄。完善總額控制辦法，探索建立緊密型醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)制度。完善差別化支付政策，適度提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例，支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)就醫(yī)合理流向。配合無錫做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費(fèi)試點(diǎn)工作。

　?。ㄘ?zé)任科室：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)科、醫(yī)保中心）

　　10、調(diào)整完善醫(yī)保藥品目錄。按照國(guó)家開展新一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作的要求，建立完善醫(yī)保三項(xiàng)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，重點(diǎn)將人民群眾高度關(guān)注的癌癥等重大疾病、慢性病、罕見病及兒童用藥等納入醫(yī)保，做好把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷工作。

　　（責(zé)任科室：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)保中心）

　　11、深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照省局的改革部署，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，規(guī)范并降低部分檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，適時(shí)調(diào)整部分兒童?？啤⒙樽眍?、精神類等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

　?。ㄘ?zé)任科室：醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)科、醫(yī)保中心）

　　四、狠抓基礎(chǔ)建設(shè)，不斷提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力

　　12、著力強(qiáng)化信息化建設(shè)。加快做好醫(yī)保信息化人員的招錄和培養(yǎng)工作，力爭(zhēng)早日建好醫(yī)保信息化維護(hù)團(tuán)隊(duì)，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。按照省、無錫市局的統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)，完善醫(yī)保信息化程序應(yīng)用，研究落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”“一窗式”“一單式”服務(wù)模式，提升“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”應(yīng)用水平。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控平臺(tái)的建立和完善，充分利用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等手段，提高監(jiān)管效能。推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)向所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸，加快實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為全流程的整體覆蓋。

　　（責(zé)任科室：醫(yī)保中心、基金監(jiān)督科、辦公室）

　　13、加強(qiáng)基金預(yù)算管理工作。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，嚴(yán)格編制收支預(yù)算，提高預(yù)算編制科學(xué)性。加大預(yù)算執(zhí)行力度，開展基金運(yùn)行評(píng)估和預(yù)警研判工作，進(jìn)一步提升基金管理水平。

　　（責(zé)任科室：辦公室、醫(yī)保中心、基金監(jiān)督科）

　　14、加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)管理。完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控，杜絕經(jīng)辦工作風(fēng)險(xiǎn)。完善職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，細(xì)化完善經(jīng)辦流程，切實(shí)保障流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)順暢。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、省市各級(jí)異地就醫(yī)管理政策，扎實(shí)做好長(zhǎng)三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作。

　?。ㄘ?zé)任科室：醫(yī)保中心）

　　五、強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，努力打造醫(yī)保部門新形象

　　15、加強(qiáng)醫(yī)療保障法制化建設(shè)。全面梳理醫(yī)療保障政策、法規(guī)和制度，開展政策措施及規(guī)范性文件的合法性審查和公平競(jìng)爭(zhēng)審查工作，建立完善醫(yī)療保障的程序規(guī)定和內(nèi)部管理制度，切實(shí)用制度規(guī)范工作行為，管控權(quán)力運(yùn)行，進(jìn)一步提高醫(yī)保工作規(guī)范化、制度化水平。

　?。ㄘ?zé)任科室：各科室、醫(yī)保中心）

　　16、加大醫(yī)保工作宣傳力度。加快建設(shè)應(yīng)用局門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等宣傳平臺(tái)，加強(qiáng)與融媒體的溝通協(xié)調(diào)，圍繞醫(yī)療保障重點(diǎn)改革、重大政策、重要工作開展專題宣傳，加大政策法規(guī)、典型經(jīng)驗(yàn)、改革成效的解讀和宣傳力度，不斷提高醫(yī)保政策透明度和醫(yī)保工作知曉率。

　　（責(zé)任科室：各科室、醫(yī)保中心）

　　17、落實(shí)全面從嚴(yán)治黨要求。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，認(rèn)真開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，扎實(shí)做好黨員教育、黨員志愿服務(wù)和黨員實(shí)踐活動(dòng)。落實(shí)全面從嚴(yán)治黨要求，深入開展規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化黨支部建設(shè)，全面落實(shí)黨組主體責(zé)任和 “一崗雙責(zé)”責(zé)任，強(qiáng)化廉政紀(jì)律教育，筑牢廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，營(yíng)造風(fēng)清氣正的良好環(huán)境。

　?。ㄘ?zé)任科室：各科室、醫(yī)保中心）

　　18、突出加強(qiáng)機(jī)關(guān)自身建設(shè)。深入開展作風(fēng)效能建設(shè)，進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事流程，著力提升服務(wù)保障水平，建樹醫(yī)保部門良好形象。加大學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)力度，系統(tǒng)制定學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，全面加強(qiáng)醫(yī)保政策、法規(guī)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提升干部能力素質(zhì)和專業(yè)水平，努力打造一支“觀念新、能力強(qiáng)、素質(zhì)高、作風(fēng)硬”的醫(yī)療保障隊(duì)伍，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的人才支撐。

　?。ㄘ?zé)任科室：各科室、醫(yī)保中心）