隨著人們生活方式的改變，以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病為主的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性病）已經(jīng)成為影響我國居民健康和生命質(zhì)量的重要問題。我市自2013年成功建成江蘇省級慢性病綜合防控示范區(qū)以來，不斷鞏固創(chuàng)建成果，深入推進各項工作，目前已達到國家級慢性病防控示范區(qū)的建設條件。為切實推動我市慢性病預防控制工作深入開展，加快國家慢性病綜合防控示范區(qū)的建設，制訂本方案。

一、工作依據(jù)

1、《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設管理辦法》（國衛(wèi)辦疾控發(fā)[2016]44號）；

2、《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設指標體系（試行）》（國衛(wèi)疾控慢病便函[2016]177號）；

3、《省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于做好2016-2017年度慢性病綜合防控示范區(qū)建設工作的通知》（蘇衛(wèi)辦疾控[2016]12號）；

4、《宜興市2015年慢性非傳染性疾病綜合防治社區(qū)診斷報告》。

二、工作目標

堅持以人民健康為中心，強化政府責任，創(chuàng)造和維護健康的社會環(huán)境，培育適合我市特點的慢性病綜合防控模式，總結(jié)推廣經(jīng)驗，引領(lǐng)帶動我市慢性病綜合防控工作，降低因慢性病造成的過早死亡，有效控制慢性病疾病負擔增長，推進健康宜興建設。

三、基本原則

1、堅持政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防控工作機制。

2、堅持預防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的整體功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服務，推進疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。

3、堅持突出特色創(chuàng)新，促進均衡發(fā)展，整體帶動區(qū)域慢性病防治管理水平提升。

四、具體目標

1、政策完善。健全完善政府主導的慢性病綜合防控協(xié)調(diào)機制，多部門協(xié)同配合，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障，在政策制定、組織管理、隊伍建設、經(jīng)費支持等方面給予充分支持，在環(huán)境治理、煙草控制、健身場所設施建設等慢性病危險因素控制方面采取有效行動。

2、環(huán)境支持。示范區(qū)建設與衛(wèi)生城市、健康城市、文明城市建設等緊密結(jié)合，建設健康生產(chǎn)生活環(huán)境，優(yōu)化人居環(huán)境。加強公共服務設施建設，完善文化、科教、休閑、健身等功能，向家庭和個人就近提供生理、心理和社會等健康服務，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。

3、體系整合。構(gòu)建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的整合型慢性病綜合防控體系，積極打造專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三位一體”的慢性病防控機制，建立信息共享、互聯(lián)互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

4、管理先進。提供面向全人群、覆蓋生命全周期的慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復全程管理服務，開展健康咨詢、風險評估和干預指導等個性化健康干預。以癌癥、高血壓、糖尿病等為突破口，加強慢性病綜合防控，強化早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進早診早治工作。提高基本公共衛(wèi)生服務均等化水平，推進家庭醫(yī)生簽約服務，強化分級診療制度建設。

5、全民參與。教育引導人民群眾樹立正確健康觀，用群眾通俗易懂的方法普及健康知識和技能，強化個人健康責任意識，提高群眾健康素養(yǎng)。依托全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進群眾形成健康的行為和生活方式。充分調(diào)動社會力量的積極性和創(chuàng)造性，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。

五、主要任務

1、轄區(qū)政府成立示范區(qū)建設領(lǐng)導小組，主要領(lǐng)導同志擔任組長，下設辦公室，慢性病防控工作列入議事日程，建立協(xié)作聯(lián)動、績效管理和聯(lián)絡員會議制度，定期交流信息，掌握工作進展，研究解決問題。多部門對示范區(qū)建設工作開展聯(lián)合督導，強化慢性病綜合防控效果。

2、深入開展全民健康生活方式行動，建設健康家庭、社區(qū)、單位、學校、食堂/酒店、主題公園、步道、小屋等支持性環(huán)境。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心設有自助式健康檢測點。

3、積極開展全民健身活動，推動公共體育設施建設，轄區(qū)公共體育場地設施和符合開放條件的企事業(yè)單位、學校體育場地設施向社會開放。機關(guān)、企事業(yè)單位組織開展工間健身、健步走、運動會等活動，在校學生確保每天鍛煉一小時。

4、開展煙草危害控制，轄區(qū)無煙草廣告，公共場所、工作場所的室內(nèi)區(qū)域全面禁止吸煙。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)開設戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務，提高戒煙干預能力。

5、公共場所設有慢性病防控公益宣傳廣告，傳播合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康信息，各社區(qū)設有健康教育活動室，向居民提供慢性病防控科普讀物。學校、幼兒園普遍開展營養(yǎng)均衡、健康體重、口腔保健、視力保護等健康行為方式教育。

6、建立自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式。發(fā)揮群眾組織在健康教育與健康促進、健康管理和健康服務等方面的積極作用，以增強群眾自我保健意識為切入點，培育健康指導員和志愿者，開展社區(qū)慢性病自我健康管理。

7、轄區(qū)建立規(guī)范的學生、老年人等重點人群健康體檢制度。機關(guān)企事業(yè)單位定期組織職工體檢，結(jié)合體檢結(jié)果，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對職工開展慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導為一體的健康管理服務。

8、轄區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)全面實施35歲以上人群首診測血壓，發(fā)現(xiàn)患者及時納入基本公共衛(wèi)生服務管理，對高危人群提供干預指導。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。

9、轄區(qū)根據(jù)區(qū)域慢性病主要負擔情況，應用推廣成熟的適宜技術(shù)，開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷。針對兒童等口腔疾病高風險人群，推廣窩溝封閉、局部用氟等口腔預防適宜技術(shù)。

10、開展基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的慢性病分級診療服務。推進家庭醫(yī)生簽約服務，由二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員組成簽約醫(yī)生團隊，負責提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務，轄區(qū)簽約服務覆蓋率明顯高于全國平均水平。

11、建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間公共衛(wèi)生服務、診療信息互聯(lián)互通，推動電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享。應用互聯(lián)網(wǎng)+、健康大數(shù)據(jù)為簽約服務的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務。

12、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到發(fā)揮。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建有中醫(yī)綜合服務區(qū)，傳播中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識，加強中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。

13、做好基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障的銜接，提高簽約患者的醫(yī)療保障水平和殘疾人、流動人口、低收入等人群醫(yī)療救助水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物，按省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定和要求，從醫(yī)保藥品報銷目錄中配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿足患者用藥需求。

14、推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人提供健康管理服務，促進慢性病全程防治管理服務同居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合。

15、利用省、地市、縣三級人口健康信息和疾病預防控制信息管理系統(tǒng)，規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)全人群的死因監(jiān)測和心腦血管疾病、腫瘤等慢性病及相關(guān)危險因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔，實現(xiàn)慢性病管理信息化。

16、轄區(qū)疾病預防控制機構(gòu)按職能設置獨立的慢性病防控科室。二級以上醫(yī)院配備公共衛(wèi)生專業(yè)人員，履行相應的公共衛(wèi)生職責。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強公共衛(wèi)生服務能力建設，承擔所在區(qū)域慢性病防控工作。

17、慢性病綜合防控工作與當?shù)厣鐣?、文化等建設和公共服務、公共產(chǎn)品供給相結(jié)合，鼓勵政策、機制創(chuàng)新，開展具有地方特色的慢性病綜合防控工作，總結(jié)推廣慢性病防控工作模式和經(jīng)驗做法。

六、工作步驟

（一）自評申報階段（2016年12月-2017年1月）

調(diào)整創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組及辦公室成員，修訂創(chuàng)建工作方案，明確成員單位職責，開展創(chuàng)建自評工作，遞交申報材料。

（二）全面推進階段（2017年2月）

召開創(chuàng)建工作會議，全面部署創(chuàng)建工作，各有關(guān)部門對照指標體系，認真梳理有關(guān)工作，收集整理臺帳，全面做好迎查工作。

（三）驗收迎查階段（2017年3月）

分別接受江蘇省、國家相關(guān)專家組的現(xiàn)場考核評估。

七、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導

成立示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導小組，建立衛(wèi)生、財政、體育、教育、民政、市場監(jiān)管等部門共同參與的多部門合作機制，定期組織工作督查、召開協(xié)調(diào)會議，督促各鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)部門強化責任和履行職責，分析和解決全市慢性病綜合防控工作存在的實際問題。各成員單位要明確分管領(lǐng)導和聯(lián)絡員，具體負責慢性病綜合防控工作。領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在市疾控中心，具體負責領(lǐng)導小組的日常事務。各鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)部門要將慢性病防控工作列入社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃和政府重要議事日程，成立相應機構(gòu)、落實人員經(jīng)費，建立慢性病防控長效工作機制，切實抓好慢性病防控工作措施的有效落實。

（二）明確職責分工

創(chuàng)建國家慢性病綜合防控示范區(qū)是一項社會系統(tǒng)工程，各相關(guān)部門要各司其職、各負其責，形成齊抓共管的良好局面。市創(chuàng)建辦要做好示范區(qū)創(chuàng)建的組織協(xié)調(diào)工作，統(tǒng)籌各項工作有序開展，定期組織督查和考核評估。市發(fā)改委要把慢性病防控工作納入社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃。市財政局要做好慢性病防控經(jīng)費保障。市衛(wèi)計委要充分發(fā)揮慢性病防控的專業(yè)引領(lǐng)，不斷完善慢性病防控體系建設，切實提高慢性病防控工作水平。市教育局要組織學校開設慢性病健康教育課和健康知識講座，推進建設健康學校。市民政局做好社會組織參與慢性病防控、嚴重慢性病貧困人群救助工作。市人社局要組織做好慢性病參保人員的醫(yī)療保障工作。市體育局要做好全民健身運動和體育健身場所建設工作。市市場監(jiān)管局要做好健康食堂、健康酒店的建設工作。市級機關(guān)黨工委和市總工會要全面推進機關(guān)、企事業(yè)單位等工作場所工間操健身制度。其他各有關(guān)部門結(jié)合自身職責配合做好創(chuàng)建工作。

（三）提高防控水平

通過示范區(qū)創(chuàng)建，建立慢性病基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，分析主要慢性病及危險因素流行情況，明確我市慢性病防控的重點目標人群和優(yōu)先領(lǐng)域，落實慢性病防控主要策略和行動措施；建立慢性病信息管理平臺，完善覆蓋全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)；突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內(nèi)容，大力開展健康教育和健康促進活動；面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我健康管理的技能；重視慢性病高危人群，積極采取和有效落實預防性干預措施；按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，全面加強基層慢性病防控，規(guī)范基層慢性病患者的管理。通過創(chuàng)建示范區(qū)，切實提高全市慢性病防控整體水平。

附件：國家慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建任務分解表（略）