現(xiàn)將《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

宜興市人民政府

二○一三年九月十七日

宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系，緩解城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，促進(jìn)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)國(guó)務(wù)院、江蘇省、無(wú)錫市建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)精神，結(jié)合本市實(shí)際，決定實(shí)施宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特制定本辦法。

第二條  本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是指在政府組織、引導(dǎo)、支持下，實(shí)行個(gè)人、集體和政府多方籌資，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)時(shí)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保障制度。

第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作由征繳管理工作、業(yè)務(wù)管理工作、監(jiān)督管理工作三部分組成，實(shí)行“政府組織、統(tǒng)一籌資、征管分離、互助共濟(jì)、專款專用、以收定支、收支平衡”的原則。

第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容包括住院結(jié)報(bào)、門(mén)診結(jié)報(bào)和醫(yī)療救助。

第二章  參保對(duì)象

第五條  除按規(guī)定參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象外，戶口在本市的所有城鄉(xiāng)居民，不得重復(fù)參保。

第六條  堅(jiān)持不重復(fù)投保的原則，凡重復(fù)投保者（除參加商業(yè)保險(xiǎn)外）不重復(fù)享受保險(xiǎn)待遇；堅(jiān)持整戶參保的原則；堅(jiān)持連續(xù)參保的原則。

第三章  籌資標(biāo)準(zhǔn)及辦法

第七條  本保險(xiǎn)以年度為單位進(jìn)行保費(fèi)籌集和補(bǔ)償，保費(fèi)按時(shí)一次繳清后，才能進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)行一人一卡的醫(yī)療保險(xiǎn)卡制度。

第八條  基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：總額580元/人.年，其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼240元/人.年，鎮(zhèn)[（街道）下同]財(cái)政補(bǔ)貼160元/人.年，個(gè)人自負(fù)180元/人.年。

第九條  基金籌集辦法：城鄉(xiāng)居民保費(fèi)的收取工作堅(jiān)持一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的原則，市政府向各鎮(zhèn)下達(dá)任務(wù)書(shū)，各鎮(zhèn)向村[（居委）下同]下達(dá)任務(wù)書(shū)，并納入年終考核。最低生活保障對(duì)象、城市“三無(wú)”對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、孤兒、享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的60年代精減退職職工、民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（以民政局核定人員為準(zhǔn)）以及市總工會(huì)核定的城鎮(zhèn)特困職工可以享受參合救助，憑提供的有效證件免費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人自負(fù)部分由各鎮(zhèn)或村財(cái)政承擔(dān)。個(gè)人自負(fù)部分由鎮(zhèn)、村負(fù)責(zé)收取。鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)較好的行政村對(duì)純農(nóng)業(yè)人口的自負(fù)部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼。

第十條  各鎮(zhèn)必須做好充分的宣傳發(fā)動(dòng)工作，做到應(yīng)保盡保，參保率必須達(dá)到100%。

第十一條  在基金征繳管理中，實(shí)行基金征繳入庫(kù)日制度，即限定每年的 12月31日為征繳入庫(kù)日，補(bǔ)償期限為下一年的1月1日至12月31日，以入院日期為準(zhǔn)。各鎮(zhèn)必須在11月25日前將收繳基金上繳至市財(cái)政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十二條  具備本市戶籍且出生90日之內(nèi)（包括90日）的新生兒，按照自愿參保的原則，由其親屬攜帶參保資料（參保對(duì)象戶口簿、出生證明材料），在出生90日之內(nèi)到戶籍所在地的村繳費(fèi)參保。由村將參保資料和繳費(fèi)票據(jù)復(fù)印件匯總至鎮(zhèn)（街道）文衛(wèi)辦審核、確認(rèn)后，再由鎮(zhèn)文衛(wèi)辦及時(shí)報(bào)至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦辦理參保手續(xù)。保費(fèi)由村直接上繳至鎮(zhèn)級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入分戶。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇：參保對(duì)象須全額交納本年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自負(fù)部分。在出生之日起30日內(nèi)，其親屬為新生兒申請(qǐng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用享受與其他參保對(duì)象同等的醫(yī)保待遇；在出生之日起30日之后90日之內(nèi)（包括90日），其親屬為新生兒申請(qǐng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的日期在申請(qǐng)日期之后的可以享受與其他參保對(duì)象同等的醫(yī)保待遇，其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的日期在申請(qǐng)日期之前的，一律不予報(bào)銷。在年末全市統(tǒng)一征繳下一年度保費(fèi)時(shí)，該類對(duì)象須另行交納下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自負(fù)部分，方可享受下一年度的醫(yī)保待遇。

個(gè)人自負(fù)部分的保費(fèi)、鎮(zhèn)以及市級(jí)財(cái)政配套資金按實(shí)際參保人數(shù)于保險(xiǎn)年度內(nèi)劃入市財(cái)政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十三條  在本保險(xiǎn)年度內(nèi)退伍軍人、本地畢業(yè)的學(xué)生、因就學(xué)戶口遷出本地現(xiàn)又遷回居住的學(xué)生、刑滿釋放人員，根據(jù)自愿的原則可以參加當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)年度退伍軍人必須于2014年3月31日前持相關(guān)證明材料到戶口所在鎮(zhèn)的文衛(wèi)辦辦理相關(guān)參保手續(xù)，逾期不予辦理；當(dāng)年度本地畢業(yè)的學(xué)生必須于2014年9月30日前持相關(guān)證明材料到戶口所在鎮(zhèn)的文衛(wèi)辦辦理相關(guān)參保手續(xù)，逾期不予辦理；當(dāng)年度因就學(xué)戶口遷出本地現(xiàn)又遷回居住的學(xué)生，必須在戶口回遷后30日之內(nèi)到戶口所在鎮(zhèn)的文衛(wèi)辦辦理相關(guān)參保手續(xù)，逾期不予辦理；當(dāng)年度刑滿釋放人員在戶口遷回原居住地起30日內(nèi)，可以到戶口所在鎮(zhèn)的文衛(wèi)辦辦理相關(guān)參保手續(xù)，逾期不予辦理。以上兩類人員當(dāng)年度參保申請(qǐng)截止日為2014年11月30日。

第十四條  基金收繳時(shí)，以村為單位統(tǒng)計(jì)、匯總，詳細(xì)真實(shí)填寫(xiě)各類報(bào)表，并由各收費(fèi)單位出具專用收款票據(jù)。

第四章  基金管理

第十五條  所有的資金集中交至市財(cái)政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌補(bǔ)償使用，委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜興支公司進(jìn)行結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)管理，下設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心（簡(jiǎn)稱業(yè)管中心）。

第十六條  全市統(tǒng)籌基金接受市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及市衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督和管理，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人借支、挪用和不合理補(bǔ)償（詳見(jiàn)《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》）。

第五章  住院結(jié)報(bào)

第十七條  補(bǔ)償范圍：住院期間的治療費(fèi)、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)遵照本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定。

第十八條  不予補(bǔ)償范圍（詳見(jiàn)《關(guān)于進(jìn)一步明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)報(bào)不予補(bǔ)償范圍的通知》）。

第十九條  補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保對(duì)象在保險(xiǎn)期間住院結(jié)報(bào)時(shí)，在本市各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到起付錢300元即予以結(jié)報(bào)；在本市一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到起付線500元即予以結(jié)報(bào)；在本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到起付錢800元即予以結(jié)報(bào)；在市外醫(yī)院的住院醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到起付線1000元即予以結(jié)報(bào)。每次住院治療的可報(bào)費(fèi)用（即屬于宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)的費(fèi)用）按下列比例計(jì)算，全年累計(jì)最高補(bǔ)償額為180000元。

最低補(bǔ)償額50元（住院醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到起付線即可）。

在本市各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可報(bào)費(fèi)用扣除起付線部分補(bǔ)償80%。

在本市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可報(bào)費(fèi)用扣除起付線部分補(bǔ)償70%。

在本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可報(bào)費(fèi)用扣除起付線部分補(bǔ)償65%。

在市外醫(yī)院住院治療的，可報(bào)費(fèi)用扣除起付線部分補(bǔ)償55%。

（二）按單病種限額結(jié)算補(bǔ)償（詳見(jiàn)《宜興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用限額結(jié)算實(shí)施細(xì)則》宜合管辦發(fā)[2013]5號(hào)）。

（三）城鄉(xiāng)困難群體還可以享受衛(wèi)生、民政部門(mén)規(guī)定的二次救助（詳見(jiàn)《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》宜政發(fā)[2013]104號(hào)）。

第六章  門(mén)診結(jié)報(bào)

第二十條  補(bǔ)償范圍：參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診時(shí)發(fā)生的藥品可報(bào)費(fèi)用和門(mén)急診普通診察費(fèi)。

第二十一條  不予補(bǔ)償范圍：

（一）治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、健康體檢費(fèi)等；

（二）因鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫(yī)療性服務(wù)所發(fā)生的門(mén)診藥品費(fèi)用；

（三）流產(chǎn)、性病、不育（孕）癥、性功能障礙、妊娠反應(yīng)及各類人工終止妊娠等所發(fā)生的門(mén)診藥品費(fèi)用；

（四）自購(gòu)藥品、市外及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診藥品費(fèi)用。

第二十二條  補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（一）按可報(bào)費(fèi)用的40%結(jié)報(bào)補(bǔ)償；

（二）每人每日享受一次刷卡補(bǔ)償，且單次補(bǔ)償限額32元；

（三）每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償額350元。

第二十三條  特殊病種門(mén)診補(bǔ)助：

（一）特殊病種門(mén)診補(bǔ)助病種及范圍：慢性尿毒癥進(jìn)行的門(mén)診血透治療和腹透治療、門(mén)診檢查費(fèi)用及相關(guān)并發(fā)癥的門(mén)診藥品費(fèi)；器官（限肝臟、腎臟、肺臟）移植后在門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療所需的藥品費(fèi)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所需的藥品費(fèi)；惡性腫瘤進(jìn)行的門(mén)診化學(xué)、放射治療的治療費(fèi)，抗腫瘤類用藥（不包括輔助用藥）、中草藥費(fèi)（需有公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方）以及與惡性腫瘤相關(guān)的輔助檢查費(fèi)（相關(guān)檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)）；白血病的治療，救助范圍與惡性腫瘤一致；急診患者24小時(shí)以內(nèi)因搶救無(wú)效死亡的門(mén)診費(fèi)用；帕金森氏綜合癥所需的藥品費(fèi)；精神病所需的藥品費(fèi)；耐多藥肺結(jié)核門(mén)診治療費(fèi)(包括藥費(fèi)、檢查費(fèi)、并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理的費(fèi)用)；I型糖尿病、甲旁亢門(mén)診治療費(fèi)(包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、診查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi))。

（二）特殊病種門(mén)診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：⑴按照年度內(nèi)各病種符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的50%進(jìn)行補(bǔ)助，年度最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為：器官（限肝臟、腎臟、肺臟）移植、惡性腫瘤和白血病10000元；系統(tǒng)性紅斑狼瘡5000元；急診24小時(shí)內(nèi)因搶救無(wú)效死亡的、帕金森氏綜合癥、精神病、耐多藥肺結(jié)核、I型糖尿病和甲旁亢2000元。⑵慢性尿毒癥患者在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血液透析，透析費(fèi)用實(shí)行最高限額結(jié)算，年結(jié)報(bào)最高限額為30000元，實(shí)際結(jié)報(bào)比例為70%；門(mén)診檢查費(fèi)用年結(jié)報(bào)最高限額為700元，實(shí)際結(jié)報(bào)比例為70%；相關(guān)并發(fā)癥的門(mén)診藥品費(fèi)年結(jié)報(bào)最高限額為3500元，實(shí)際結(jié)報(bào)比例為70%。對(duì)城鄉(xiāng)困難群體，醫(yī)療救助基金支付實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的20％。超出最高限額部分的結(jié)報(bào)金額由個(gè)人承擔(dān)，不足最高限額則按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

（三）補(bǔ)助辦法：所有特殊病種門(mén)診患者憑當(dāng)年度符合規(guī)定的門(mén)診有效票據(jù)和疾病診斷證明等相關(guān)材料，按季度（3月、6月、9月、12月）直接至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心填寫(xiě)《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診補(bǔ)助申請(qǐng)表》，由市鑒定小組審核后再按規(guī)定予以救助。

第七章  醫(yī)療救助

第二十四條  醫(yī)療救助的對(duì)象為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并因病住院的城鄉(xiāng)困難群體（詳見(jiàn)《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》），或者是因患重大疾病造成家庭生活困難的參保對(duì)象（詳見(jiàn)《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》和《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理辦法的意見(jiàn)》）。

第二十五條  重大疾病患者救助（詳見(jiàn)《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》）。

第八章  轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

第二十六條  按照“首院、首科、首診”的醫(yī)療原則，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。本市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制對(duì)參保病人無(wú)法診治的，可將病人轉(zhuǎn)往市內(nèi)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第二十七條  因醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平等條件的限制，確認(rèn)參保病人需到市外上級(jí)醫(yī)院診治的病例，必須由我市授權(quán)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院申請(qǐng)（詳見(jiàn)《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的意見(jiàn)》）。

第九章  結(jié)報(bào)管理

第二十八條  參保對(duì)象入院后，醫(yī)保專管員應(yīng)及時(shí)憑身份證及醫(yī)療保險(xiǎn)卡確認(rèn)其資格。

第二十九條  醫(yī)保專管員需按規(guī)定認(rèn)真核對(duì)相應(yīng)原始憑證的真實(shí)性。

（一）醫(yī)保專管員須通過(guò)有效渠道（藥房、收費(fèi)等環(huán)節(jié)）認(rèn)真核對(duì)每一套原始憑證的真實(shí)性，把關(guān)負(fù)責(zé)。

（二）業(yè)管中心采取審核與抽查相結(jié)合的辦法，以確保原始憑證的真實(shí)性。

第三十條  參保對(duì)象在門(mén)診發(fā)生的藥品可報(bào)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門(mén)診結(jié)報(bào)政策在收費(fèi)時(shí)扣除報(bào)銷部分，每月憑門(mén)診發(fā)票核對(duì)聯(lián)與業(yè)管中心結(jié)帳。

第三十一條  參保對(duì)象在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院結(jié)報(bào)政策在收費(fèi)時(shí)扣除報(bào)銷部分，每月按時(shí)將參保人員住院費(fèi)用發(fā)票（核對(duì)聯(lián)）、住院費(fèi)用清單（病員或其家屬簽字）、病員身份證明等材料交所在鎮(zhèn)專管員，經(jīng)業(yè)管中心結(jié)算并由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審核后，按基金包干辦法和定點(diǎn)醫(yī)院考核結(jié)果撥付墊付資金。

第三十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦對(duì)原始憑證進(jìn)行審核分析，從是否堅(jiān)持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理費(fèi)用的原則出發(fā)，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)研究處理。

第三十三條  在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，實(shí)行就診醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)（遇特殊情況，事后結(jié)報(bào)）。凡在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，在出院后在規(guī)定時(shí)間（自票據(jù)發(fā)生之日起一周年內(nèi)）內(nèi)到業(yè)管中心結(jié)報(bào)。

第十章  檔案及報(bào)表管理

第三十四條  檔案主要分成四個(gè)部分，即參保資料、補(bǔ)償資料、財(cái)務(wù)檔案和有關(guān)文件通知。報(bào)表分業(yè)務(wù)報(bào)表和財(cái)務(wù)報(bào)表兩塊，具體管理由業(yè)管中心負(fù)責(zé)。

第十一章  組織管理

第三十五條  本保險(xiǎn)屬社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)，由市政府統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，市各有關(guān)部門(mén)共同組成宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。主要職責(zé)：

（一）制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法；

（二）負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施和督查；

（三）確定年度收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及征繳辦法；

（四）討論決定有關(guān)重大事項(xiàng)。

第三十六條  市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，主要職責(zé)：

（一）貫徹執(zhí)行市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組的決定；

（二）行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管職責(zé)，對(duì)業(yè)務(wù)管理工作及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；

（三）協(xié)助各鎮(zhèn)做好基金收繳工作。

第三十七條  各鎮(zhèn)成立相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，主要職責(zé)：

（一）制訂本鎮(zhèn)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作計(jì)劃，全面負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實(shí)施工作，廣泛開(kāi)展宣傳發(fā)動(dòng)，做好參保對(duì)象的政策宣傳、解釋工作；

（二）組織落實(shí)有關(guān)基金的征收管理和參保對(duì)象的調(diào)查統(tǒng)計(jì)、核準(zhǔn)工作；

（三）加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為及住院、門(mén)診結(jié)報(bào)的監(jiān)督工作；

（四）做好基金征繳和信息錄入工作；

（五）協(xié)助做好醫(yī)、患、保之間的矛盾調(diào)解工作。

第三十八條  業(yè)管中心在市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，按專業(yè)化管理原則，對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。主要職責(zé)：

（一）做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的承保、補(bǔ)償?shù)染唧w業(yè)務(wù)工作；

（二）負(fù)責(zé)基金的日常管理工作；

（三）做好統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表等工作；

（四）協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、基金征繳工作；

（五）負(fù)責(zé)醫(yī)保專管員的日常管理及培訓(xùn)工作。

第三十九條  推行醫(yī)保專管員制度。專管員由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜興支公司聘用為合同制人員，宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審核確定。主要職責(zé)：

（一）保戶資料管理；

（二）資格核準(zhǔn)管理；

（三）保戶如實(shí)告知管理；

（四）醫(yī)保政策的宣傳；

（五）檔案、報(bào)表管理；

（六）與所在鎮(zhèn)政府的聯(lián)絡(luò)工作；

（七）業(yè)管中心安排的其他工作。

第十二章  監(jiān)督管理

第四十條  市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)督促有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度、規(guī)定，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為。對(duì)草率對(duì)待參保病人，違反各項(xiàng)管理制度的要追究其責(zé)任；對(duì)不執(zhí)行有關(guān)制度和規(guī)定的要進(jìn)行相應(yīng)的處罰；對(duì)違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理制度并造成嚴(yán)重后果的，將取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和業(yè)管中心有權(quán)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)提供相關(guān)資料，積極配合檢查。

第四十一條  業(yè)管中心應(yīng)在本管理辦法規(guī)定的職責(zé)、權(quán)限范圍內(nèi)開(kāi)展基金撥付、補(bǔ)償?shù)染唧w業(yè)務(wù)工作，不得侵占挪用基金，必須做到?？顚Ｓ茫仨毥邮苁胸?cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的監(jiān)管。業(yè)管中心每月向市財(cái)政部門(mén)、宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室上報(bào)基金收支、使用情況月度報(bào)表，每季向以上兩個(gè)部門(mén)書(shū)面匯報(bào)基金收支使用情況，并向社會(huì)公布，保證參保居民享有參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。審計(jì)部門(mén)每年對(duì)基金的收支情況進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)結(jié)果應(yīng)在新聞媒體上公布。對(duì)侵占、挪用基金的責(zé)令歸還；造成損失的應(yīng)予以賠償；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十三章  附  則

第四十二條  本管理辦法由宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第四十三條  本管理辦法自二○一四年一月一日起開(kāi)始實(shí)施，以前頒布的管理辦法自本辦法實(shí)施之日起廢止。