各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各街道辦事處，市各辦局，市各直屬單位：

現(xiàn)將《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

宜興市人民政府

二○○八年九月十二日

宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系，緩解城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題，促進(jìn)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)國(guó)務(wù)院、江蘇省、無(wú)錫市建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)精神，結(jié)合本市實(shí)際，決定實(shí)施宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特制定本辦法。

第二條  本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是指在政府組織、引導(dǎo)、支持下，實(shí)行個(gè)人、集體和政府多方籌資，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)時(shí)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保障制度。

第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作由征繳管理工作、業(yè)務(wù)管理工作、監(jiān)督管理工作三部分組成，實(shí)行“政府組織、統(tǒng)一籌資、征管分離、互助共濟(jì)、?？顚Ｓ?、以收定支、收支平衡”的原則。

第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容包括住院結(jié)報(bào)、門診結(jié)報(bào)和醫(yī)療救助。

第二章  參保對(duì)象

第五條  除按規(guī)定應(yīng)參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和中小學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象外，戶口在本市的所有城鄉(xiāng)居民均應(yīng)參加本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條  堅(jiān)持不重復(fù)投保的原則，凡重復(fù)投保者（除參加商業(yè)保險(xiǎn)外）不重復(fù)享受保險(xiǎn)待遇；堅(jiān)持整戶參保的原則；堅(jiān)持連續(xù)參保的原則。

第三章  籌資標(biāo)準(zhǔn)及辦法

第七條  本保險(xiǎn)以年度為單位進(jìn)行保費(fèi)籌集和補(bǔ)償，保費(fèi)按時(shí)一次繳清后，才能進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)行一人一卡的醫(yī)療保險(xiǎn)卡制度。

第八條  基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：總額200元/人.年，其中市級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)貼85元/人.年，鎮(zhèn)[（園、區(qū)、街道）下同]財(cái)政補(bǔ)貼45元/人.年，個(gè)人自負(fù)70元/人.年。

第九條  基金籌集辦法：城鄉(xiāng)居民保費(fèi)的收取工作堅(jiān)持一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的原則，市政府向各鎮(zhèn)下達(dá)任務(wù)書，各鎮(zhèn)向村[（居委）下同]下達(dá)任務(wù)書，并納入年終考核。五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（以民政局核定的為準(zhǔn)）個(gè)人自負(fù)部分由各鎮(zhèn)或村財(cái)政承擔(dān)。個(gè)人自負(fù)部分由鎮(zhèn)、村負(fù)責(zé)收取。鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)較好的行政村對(duì)純農(nóng)業(yè)人口的自負(fù)部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼。

第十條  各鎮(zhèn)必須做好充分的宣傳發(fā)動(dòng)工作，做到應(yīng)保盡保，參保率必須達(dá)到99%以上。

第十一條  在基金征繳管理中，實(shí)行基金征繳入庫(kù)日制度，即限定每年的 12月31日為征繳入庫(kù)日，補(bǔ)償期限為下一年的1月1日至12月31日，以入院日期為準(zhǔn)。各鎮(zhèn)必須在11月30日前將收繳基金上繳至市財(cái)政城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

新生兒在11月30日前出生的，列入當(dāng)年征繳對(duì)象范圍；在11月30日后出生的（含11月30日），列入到下一年度征繳對(duì)象中。

第十二條  基金收繳時(shí)，以村為單位統(tǒng)計(jì)、匯總，詳細(xì)真實(shí)填寫各類報(bào)表，并由各收費(fèi)單位出具專用收款票據(jù)。

第四章  基金管理

第十三條  所有的資金集中交至市財(cái)政城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌補(bǔ)償使用，委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司宜興市支公司進(jìn)行結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)管理，下設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心（簡(jiǎn)稱業(yè)管中心）。

第十四條  全市統(tǒng)籌基金接受市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及市衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督和管理，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人借支、挪用和不合理補(bǔ)償（詳見《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》）。

第五章  住院結(jié)報(bào)

第十五條  補(bǔ)償范圍：住院期間的治療費(fèi)、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)遵照本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定。

第十六條  不予補(bǔ)償范圍：

（一）自購(gòu)藥品和按本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的藥品及有關(guān)費(fèi)用；

（二）鑲牙、口腔正畸、驗(yàn)光配鏡、助聽器、人工器官、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、按摩、家庭病床、特別護(hù)理、健康體檢、非醫(yī)療性個(gè)人服務(wù)等項(xiàng)目的費(fèi)用以及陪客費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、交通費(fèi)、出診費(fèi)、住院期間的雜費(fèi)等；

（三）除實(shí)行單病種限額結(jié)算的計(jì)劃內(nèi)正常分娩（剖宮產(chǎn)）以外的其他計(jì)劃生育所需的一切費(fèi)用；

（四）因他人造成參保對(duì)象的傷害所支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，依法應(yīng)由他人承擔(dān)的部分；

（五）工傷意外造成的傷害所支付的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（六）康復(fù)性醫(yī)療費(fèi)用；

（七）因掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）出具相關(guān)證明不符事實(shí)，有弄虛作假行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）參保對(duì)象因自殺、自傷、自殘、打架、斗毆、吸毒、服毒、酗酒、酒后駕車、無(wú)證照駕駛、欺詐、犯罪等故意行為及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）參保對(duì)象在不屬于宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的治療費(fèi)用和?？崎T診費(fèi)用（包括國(guó)外及境外醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、康復(fù)中心、聯(lián)合診所、家庭病房、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）；

（十一）市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組確定的其他不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。

第十七條  補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保對(duì)象在保險(xiǎn)期間住院結(jié)報(bào)時(shí)，住院醫(yī)療總費(fèi)用在500元以上即予以結(jié)報(bào)。每次住院治療的可報(bào)費(fèi)用（即屬于宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)的費(fèi)用）按下列比例分段計(jì)算，累進(jìn)補(bǔ)償，全年累計(jì)最高補(bǔ)償額為80000元。

最低補(bǔ)償額50元（住院醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到500元即可）

可報(bào)費(fèi)用在501元—2000元部分     補(bǔ)償60%

可報(bào)費(fèi)用在2001元—5000元部分    補(bǔ)償65%

可報(bào)費(fèi)用在5001元—10000元部分   補(bǔ)償75%

可報(bào)費(fèi)用在10001元—20000元部分  補(bǔ)償80%

可報(bào)費(fèi)用在20001元以上部分         補(bǔ)償85%

在本市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，執(zhí)行上述補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；在本市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按上述標(biāo)準(zhǔn)的80%補(bǔ)償；在本市以外醫(yī)院住院的，按上述標(biāo)準(zhǔn)的60%補(bǔ)償。

（二）按單病種限額結(jié)算補(bǔ)償（詳見《關(guān)于推行部分病種住院醫(yī)療費(fèi)用限額結(jié)算的實(shí)施意見》）。

（三）低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象還可以享受衛(wèi)生、民政部門規(guī)定的二次救助（詳見《關(guān)于對(duì)低保戶、五保戶因病住院進(jìn)行報(bào)銷救助的相關(guān)規(guī)定》以及《關(guān)于解決重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療困難補(bǔ)助的實(shí)施意見》）。

第六章  門診結(jié)報(bào)

第十八條  補(bǔ)償范圍：參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診時(shí)發(fā)生的藥品可報(bào)費(fèi)用。

第十九條  不予補(bǔ)償范圍：

（一）治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、健康體檢費(fèi)等；

（二）因鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫(yī)療性服務(wù)所發(fā)生的門診藥品費(fèi)用；

（三）流產(chǎn)、性病、不育（孕）癥、性功能障礙、妊娠反應(yīng)及各類人工終止妊娠等所發(fā)生的門診藥品費(fèi)用；

（四）自購(gòu)藥品、市外及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥品費(fèi)用。

第二十條  補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（一）按可報(bào)費(fèi)用的30%結(jié)報(bào)補(bǔ)償；

（二）每人每日享受一次刷卡補(bǔ)償，且單次補(bǔ)償限額20元；

（三）每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償額200元。

第二十一條  特殊病種的門診費(fèi)用詳見《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診補(bǔ)助暫行規(guī)定》。

第七章  醫(yī)療救助

第二十二條  醫(yī)療救助的對(duì)象為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并因病住院的城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，或者是因患重大疾病造成家庭生活困難的參保對(duì)象（詳見《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理辦法的意見》）。

第八章  轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

第二十三條  按照“首院、首科、首診”的醫(yī)療原則，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。本市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制對(duì)參保病人無(wú)法診治的，可將病人轉(zhuǎn)往市內(nèi)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第二十四條  因醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平等條件的限制，確認(rèn)參保病人需到市外上級(jí)醫(yī)院診治的病例，必須由我市授權(quán)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院申請(qǐng)（詳見《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的意見》）。

第九章  結(jié)報(bào)管理

第二十五條  參保對(duì)象入院后，醫(yī)保專管員應(yīng)及時(shí)憑身份證及醫(yī)療保險(xiǎn)卡確認(rèn)其資格。

第二十六條  醫(yī)保專管員需按規(guī)定認(rèn)真核對(duì)相應(yīng)原始憑證的真實(shí)性。

（一）醫(yī)保專管員須通過(guò)有效渠道（藥房、收費(fèi)等環(huán)節(jié)）認(rèn)真核對(duì)每一套原始憑證的真實(shí)性，把關(guān)負(fù)責(zé)。

（二）業(yè)管中心采取審核與抽查相結(jié)合的辦法，以確保原始憑證的真實(shí)性。

第二十七條  參保對(duì)象在門診發(fā)生的藥品可報(bào)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門診結(jié)報(bào)政策在收費(fèi)時(shí)扣除可報(bào)銷部分，每月憑門診發(fā)票核對(duì)聯(lián)與業(yè)管中心結(jié)帳。

第二十八條  參保對(duì)象在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院結(jié)報(bào)政策在收費(fèi)時(shí)扣除報(bào)銷部分，每月按時(shí)將參保人員住院費(fèi)用發(fā)票（核對(duì)聯(lián)）、住院費(fèi)用清單（病員或其家屬簽字）、病員身份證明等材料交所在鎮(zhèn)專管員，經(jīng)業(yè)管中心結(jié)算并由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審核后，按基金包干辦法和定點(diǎn)醫(yī)院考核結(jié)果撥付墊付資金。

第二十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦對(duì)原始憑證進(jìn)行審核分析，從是否堅(jiān)持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理費(fèi)用的原則出發(fā)，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理。

第三十條  在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，實(shí)行就診醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)（遇特殊情況，事后結(jié)報(bào)）。凡在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，在出院后7個(gè)工作日內(nèi)到業(yè)管中心結(jié)報(bào)。

第十章  檔案及報(bào)表管理

第三十一條  檔案主要分成四個(gè)部分，即參保資料、補(bǔ)償資料、財(cái)務(wù)檔案和有關(guān)文件通知。報(bào)表分業(yè)務(wù)報(bào)表和財(cái)務(wù)報(bào)表兩塊，具體管理由業(yè)管中心負(fù)責(zé)。

第十一章  組織管理

第三十二條  本保險(xiǎn)屬社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)，由市政府統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，市各有關(guān)部門共同組成宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。主要職責(zé)：

（一）制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法；

（二）負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施和督查；

（三）確定年度收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及征繳辦法；

（四）討論決定有關(guān)重大事項(xiàng)。

第三十三條  市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，主要職責(zé)：

（一）貫徹執(zhí)行市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組的決定；

（二）行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管職責(zé)，對(duì)業(yè)務(wù)管理工作及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；

（三）協(xié)助各鎮(zhèn)做好基金收繳工作。

第三十四條  各鎮(zhèn)成立相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，主要職責(zé)：

（一）制訂本鎮(zhèn)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作計(jì)劃，全面負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實(shí)施工作，廣泛開展宣傳發(fā)動(dòng)，做好參保對(duì)象的政策宣傳、解釋工作；

（二）組織落實(shí)有關(guān)基金的征收管理和參保對(duì)象的調(diào)查統(tǒng)計(jì)、核準(zhǔn)工作；

（三）加強(qiáng)對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)療服務(wù)行為及住院、門診結(jié)報(bào)的監(jiān)督工作；

（四）做好基金征繳和信息錄入工作；

（五）協(xié)助做好醫(yī)、患、保之間的矛盾調(diào)解工作。

第三十五條  業(yè)管中心在市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，按專業(yè)化管理原則，對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。主要職責(zé)：

（一）做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的承保、補(bǔ)償?shù)染唧w業(yè)務(wù)工作；

（二）負(fù)責(zé)基金的日常管理工作；

（三）做好統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表等工作；

（四）協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、基金征繳工作；

（五）負(fù)責(zé)醫(yī)保專管員的日常管理及培訓(xùn)工作。

第三十六條  推行醫(yī)保專管員制度。專管員由宜興市人壽保險(xiǎn)公司聘用為合同制人員，宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審核確定。主要職責(zé)：

（一）保戶資料管理；

（二）資格核準(zhǔn)管理；

（三）保戶如實(shí)告知管理；

（四）醫(yī)保政策的宣傳；

（五）檔案、報(bào)表管理；

（六）與所在鎮(zhèn)政府的聯(lián)絡(luò)工作；

（七）業(yè)管中心安排的其他工作。

第十二章  監(jiān)督管理

第三十七條  市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組通過(guò)衛(wèi)生行政部門督促有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度、規(guī)定，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為。對(duì)草率對(duì)待參保病人，違反各項(xiàng)管理制度的要追究其責(zé)任；對(duì)不執(zhí)行有關(guān)制度和規(guī)定的要進(jìn)行相應(yīng)的處罰；對(duì)違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理制度并造成嚴(yán)重后果的，將取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和業(yè)管中心有權(quán)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)提供相關(guān)資料，積極配合檢查。

第三十八條  業(yè)管中心應(yīng)在本管理辦法規(guī)定的職責(zé)、權(quán)限范圍內(nèi)開展承保、補(bǔ)償?shù)染唧w業(yè)務(wù)工作，不得侵占挪用基金，必須做到專款專用，必須接受市財(cái)政部門、審計(jì)部門、宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的監(jiān)管。業(yè)管中心每月向市財(cái)政部門、宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室上報(bào)基金收支、使用情況月度報(bào)表，每季向以上兩個(gè)部門書面匯報(bào)基金收支使用情況，并向社會(huì)公布，保證參保居民享有參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。審計(jì)部門每年對(duì)基金的收支情況進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)結(jié)果應(yīng)在新聞媒體上公布。對(duì)侵占、挪用基金的責(zé)令歸還；造成損失的應(yīng)予以賠償；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十三章  附  則

第三十九條  本管理辦法由宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第四十條  本管理辦法自二○○九年一月一日起開始實(shí)施，以前頒布的管理辦法自本辦法實(shí)施之日起廢止。