各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經濟開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

  《宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》已經2010年8月1日市政府第37次常務會議討論通過，現予印發(fā)，請認真遵照執(zhí)行。

宜興市人民政府

二○一○年八月二十一日

宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章  總 則

  第一條 為適應社會經濟發(fā)展需要，進一步完善企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度，保障企業(yè)職工基本醫(yī)療需求,根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、省政府《關于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見》和《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，結合本市實際，制定本暫行規(guī)定。

  第二條 企業(yè)職工基本醫(yī)療保險保障待遇和籌資水平應與本市經濟社會發(fā)展的水平相適應，權利與義務相對應，實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合的辦法，建立以企業(yè)職工基本醫(yī)療保險為主、職工補充醫(yī)療保險等為輔，資金籌集多渠道、保障功能多層次的職工醫(yī)療保障體系。

  企業(yè)職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理原則，醫(yī)療保險基金實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

  第三條 本市行政區(qū)域內各類企業(yè)（包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè)等）、個體工商戶、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其所有在職職（雇）工、靈活就業(yè)人員和退休(職)人員（以下統(tǒng)稱參保人員）適用本規(guī)定。

  外商投資企業(yè)（含港、澳、臺資企業(yè)）和境外單位駐宜機構中的外籍人員，不適用本規(guī)定。國家另有規(guī)定的從其規(guī)定。

  第四條 市人力資源和社會保障部門（以下簡稱人保部門）是本市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險行政主管部門，負責本市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險有關政策的調研擬定、組織實施、協(xié)調指導和監(jiān)督管理。市人保部門下屬的社會保險基金管理中心（以下簡稱經辦機構）是本市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的經辦機構，負責企業(yè)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、結算和管理。

  市發(fā)改、衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、地稅、物價、審計等部門應當按照各自職責，配合做好企業(yè)職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章  基金籌集

  第五條 用人單位及其在職職（雇）工必須按照規(guī)定，按時足額繳納企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費。企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位按規(guī)定申報，經辦機構負責審核，地稅部門負責征收。靈活就業(yè)人員的企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費按規(guī)定由其本人繳納。

  第六條 企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職（雇）工共同繳納。用人單位和在職職（雇）工以工資總額為繳費基數，用人單位按繳費基數的8%繳納，在職職（雇）工按繳費基數的2%繳納，由單位代扣代繳；靈活就業(yè)人員按社會保險最低繳費基數的10%繳納。

  企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的繳費費率可隨經濟社會發(fā)展水平作相應調整。費率的調整由市人保部門提出意見，經市人民政府同意，報上級人民政府批準后執(zhí)行。

  第七條 在職職（雇）工平均工資低于全省上年度在崗職工平均工資60％的，按全省上年度在崗職工平均工資的60％為繳費基數；參保人員平均工資超過全省上年度在崗職工平均工資300％以上的部分不計入繳費基數。

  第八條 參保人員未參加醫(yī)療保險不享受醫(yī)療保險待遇，欠繳醫(yī)療保險費在足額補繳后方可繼續(xù)按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。參保人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)時，其醫(yī)療保險的最低繳費年限（含視作醫(yī)療保險繳費年限），必須男滿25周年、女滿20周年，且醫(yī)療保險實際繳費年限不得少于8周年。2003年7月1日前，基本養(yǎng)老保險規(guī)定的實際繳費年限和視同繳費年限可視作醫(yī)療保險繳費年限。不足上述年限規(guī)定的，需按參保人員退休當年本市最低繳費基數和單位繳費比例，由參保人員一次性補繳不足最低年限的醫(yī)療保險費后，方可享受退休（職）人員的醫(yī)療保險待遇，補繳部分不記個人帳戶。

第三章  個人帳戶和統(tǒng)籌基金

  第九條  企業(yè)職工基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶資金和統(tǒng)籌基金組成，個人帳戶資金和統(tǒng)籌基金分別核算，不得互相擠占。

  第十條  個人帳戶資金按規(guī)定比例和標準由經辦機構按月記入。記入的個人帳戶資金根據職工年齡、繳費基數、養(yǎng)老金標準等因素確定，并對退休（職）人員給予適當照顧。

  第十一條  個人帳戶資金歸個人所有，主要用于支付門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥，上年個人帳戶的結余部分可用于支付當年住院的自負部分。個人帳戶資金余額按銀行同期利率結息，可以結轉使用。

  第十二條  參保人員離開本市時，個人帳戶余額隨同轉移。參保人員死亡后，應辦理醫(yī)療保險關系注銷手續(xù)，其個人帳戶余額可依法繼承。

  第十三條  單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除記入個人帳戶資金后的部分，用于建立統(tǒng)籌基金。

  第十四條  統(tǒng)籌基金主要用于參保人員按比例支付住院以及特殊病種門診治療等在起付標準以上、最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用。

  根據企業(yè)職工基本醫(yī)療保險基金運行情況，逐步建立完善門診統(tǒng)籌醫(yī)療制度，具體辦法由市人保部門會同衛(wèi)生、財政等部門另行制定，經市政府批準后施行。

  第十五條  統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用的起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，并根據定點醫(yī)療機構級別，確定對應的統(tǒng)籌基金起付標準。

  統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為8萬元。

  第十六條  統(tǒng)籌基金支付按照分段計算、累加支付的原則，在不同的支付段，不同級別的醫(yī)療機構，確定不同的比例，并對退休（職）人員給予適當照顧。

第四章  醫(yī)療保險待遇

  第十七條  用人單位和參保人員按時足額繳納醫(yī)療保險費后，按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

  第十八條  參保人員持經辦機構發(fā)放的《社會保險卡》（IC卡）和《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險病歷證》（以下簡稱“兩證一卡”），在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、定點零售藥店購藥，可直接劃卡結算。

  第十九條  參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在起付標準以下的部分由個人自付或由上年結余的個人帳戶資金支付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔。

  第二十條  參保人員在一個醫(yī)保年度內多次住院的，從第二次住院起，其起付標準按首次住院起付標準的25%逐次遞減，第四次及以上住院時其起付標準按首次住院起付標準的25%計算。

  第二十一條  參保人員因診治需要轉外地醫(yī)療機構就醫(yī)的，須由授權的定點醫(yī)療機構填寫《宜興市職工醫(yī)療保險轉診轉院登記表》，由經辦機構同意并登記備案。轉外地就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊付，憑《宜興市職工醫(yī)療保險轉診轉院登記表》、“兩證一卡”、結報人身份證、外地診治醫(yī)療機構的門診病歷、出院小結、醫(yī)療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構按規(guī)定審核結報。

  第二十二條  常駐外地或異地居住的參保人員可以申請辦理異地安置手續(xù)，填寫《宜興市職工醫(yī)療保險異地安置申請表》，經經辦機構同意并確定約定醫(yī)療機構后，可在申請約定的醫(yī)療機構就診，并憑《宜興市職工醫(yī)療保險異地安置申請表》、“兩證一卡”、結報人身份證及約定醫(yī)療機構的門診病歷、出院小結、醫(yī)療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構按規(guī)定審核結報。

  第二十三條  參保人員外出期間急診，可在就近公立醫(yī)療機構就診，憑“兩證一卡”、結報人身份證、門診病歷、急診證明、出院小結、醫(yī)療費用明細清單及有效票據等，由經辦機構按規(guī)定審核結報。

  第二十四條  在一個醫(yī)保年度內累計欠繳醫(yī)療保險費滿3個月的，實行《社會保險卡》封戶，封戶期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予結報，其個人帳戶余額可繼續(xù)按規(guī)定使用。

第五章  定點醫(yī)療機構和定點零售藥店

  第二十五條  基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構和藥品零售藥店定點制度。醫(yī)療機構和零售藥店的定點，實行公平合理、市場準入、規(guī)范運行和年度考核結算相結合的管理辦法，并建立有責任、有約束的運行管理制度，形成小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院的合理就醫(yī)分流導向機制，具體管理辦法由市人保、衛(wèi)生、藥監(jiān)部門聯(lián)合制定。

  第二十六條  申請定點的醫(yī)療機構和零售藥店，應根據統(tǒng)一規(guī)劃，向市人保部門提出書面申請，并提供有關資料，由市人保部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門依據國家、省和無錫市有關規(guī)定進行審查，符合條件的獲得定點醫(yī)療機構或定點零售藥店資格，授予定點標牌，并向社會公布。

  第二十七條  社區(qū)、企事業(yè)單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構，取得定點醫(yī)療機構資格后，負責社區(qū)和本單位職工的相關醫(yī)療服務。

  第二十八條  經辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，協(xié)議應當明確基本醫(yī)療保險的服務范圍、項目和服務要求、結算辦法等內容，同時約定雙方的責任、權利和義務。

  第二十九條  定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及本市基本藥物管理制度等有關政策規(guī)定。

  第三十條  定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須建立與經辦機構實時聯(lián)網的計算機系統(tǒng),統(tǒng)一使用經辦機構提供的應用軟件。定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療費用清單制度，為患者提供門診收費清單、住院一日清單和出院結算清單。

  第三十一條  市人保部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定和服務情況的監(jiān)督、檢查和考核。

第六章  醫(yī)療保險管理和監(jiān)督

  第三十二條       醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

  第三十三條       市人保部門應當按照“總量控制、考核結算”的原則，加強醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金費用的結算管理。

  第三十四條       市人保、財政部門應加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，建立和完善動態(tài)分析制度，確保基金安全有效運行。審計部門應定期對醫(yī)療保險基金收支情況進行審計。

  經辦機構應建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，定期向市人保和財政部門報告基金的收支、運行情況。

  用人單位每年應定期向職工公布本單位基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工的監(jiān)督。

  第三十五條       用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險參保登記，未按規(guī)定辦理變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報和繳納醫(yī)療保險費的，市人保部門應責令其限期改正，并依照有關規(guī)定給予處罰。

  第三十六條       用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，由地稅部門責令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補繳欠繳的醫(yī)療保險費外，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金。

  第三十七條       用人單位和參保人員違反規(guī)定騙取醫(yī)療保險待遇的，由市人保部門全額追回，并根據情節(jié)輕重，按有關規(guī)定給予處理。

  第三十八條       定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及其工作人員違反醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，應當賠償損失，并由市人保部門根據情節(jié)輕重給予通報批評、限期改正、暫停直至取消定點資格。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

  第三十九條       經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險基金流失的，由市人保部門追回流失的基金，對直接負責的主管人員和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章  附  則

  第四十條  因工傷殘及患職業(yè)病的醫(yī)療費用，女職工生育的醫(yī)療費用，按工傷、生育保險的相關規(guī)定執(zhí)行。

  第四十一條       參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須同時參加企業(yè)職工補充醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。離休人員、一至六級革命傷殘軍人統(tǒng)籌醫(yī)療辦法按照國家、省和無錫市有關規(guī)定另行制定。

  第四十二條       本暫行規(guī)定從2011年1月1日起施行。《市政府關于印發(fā)宜興市企業(yè)職工大病住院醫(yī)療保險暫行辦法（試行）的通知》（宜政發(fā)［2002］228號）和《市政府關于提高企業(yè)職工醫(yī)療保險保障水平的若干規(guī)定》（宜政發(fā)［2008］72號）同時廢止。本市原有關規(guī)定與本暫行規(guī)定不一致的，以本暫行規(guī)定為準。本暫行規(guī)定有效期為2年。

  第四十三條       市人保部門應當會同市財政、衛(wèi)生等部門制定實施細則，經市人民政府批準后執(zhí)行。